这是一例泛耐药的鲍曼不动杆菌颅内感染，治疗过程曲折而艰难。作者在患者入院后最早的时间获取病原学依据，同时进行经验性治疗，为下一步的治疗赢得了时间；在明确颅内感染后，及时进行外科引流并进行脑室内注药、冲洗，并进行全身和局部抗生素治疗后，最后达到治愈，其经验值得借鉴。

本病例的治疗过程中，以下几点值得注意：

1、由于未提供病例最早颅内出血的病情及影像资料，不便对其手术清除血肿后是否需要去骨瓣做出评价。但是，进行去骨瓣减压手术时，尽可能对进行硬脑膜的严密缝合和头皮的分层缝合是减少术后颅内感染的关键手段。

2、对于感染病灶的充分引流是治疗感染不可或缺的手段之一，因此本病例及时进行脑室及腰大池置管是颅内感染治疗中重要的外科手段。但是，由于脑室注药同时腰大池引流有发生脑疝的风险，需要在蛛网膜下腔通畅、环池清晰时方可实行，并需要随时监测颅压的变化。

3、由于颅内感染需要引流与治疗的时间往往很长，为了避免频繁的换管，使用Ommaya囊进行引流与注药是一种不错的选择。国内外也有报道，进行长通道的脑室外引流可延长留置引流管的时间。

4、本病例中采用替加环素进行脑室内注射联合酶抑制剂静脉注射治疗泛耐药的鲍曼不动杆菌感染，早期取得了较好的疗效。替加环素脑室内注射治疗难治性G－菌颅内感染，国内外已均有成功的报道，但需要根据药敏，目前仍有部分病原菌对替加环素耐药。

5、由于本病例细菌培养的药敏仅对粘菌素敏感，如有可能宜尽早采用粘菌素治疗。本病例最后也通过粘菌素治疗获得疗效。但是治疗过程中需要注意粘菌素的副作用。

治疗的时程同样重要，需要各项指标转阴后2周或更长时间方可降阶梯或更换抗生素。

刘劲芳 教授

中南大学湘雅医院神经外科副主任

感谢解放军第105医院神经外科张永明主任团队带来的一例医院获得性XDRAB脑膜炎和脑室炎的病例，诊治过程艰辛，以下个人意见供作者和同行参考。

1、医院获得性颅内感染应预防为主，该病例初次手术不规范，不规范的减压窗是引起切口裂开和漏的主要原因。术后早期，对已经不规范的减压手术切口更应该认真维护，避免发生漏。   

2、基于感染发病原因和机制的分析来启动诊断和治疗策略，该例病人有明确的感染原因就是切口渗漏。作者诊断及时，并经验性使用标准的万古加美罗培南的经验性抗感染方案和腰大池引流。事实上，感染发病机制，初次脑脊液的性状和理化已高度提示革兰阴性菌感染可能，阴性菌的治疗要摆在前面，可以基于美罗培南联合阿米卡星再联合万古，并局部使用阿米卡星。如果真的需要万古局部用药，作者使用剂量太大。 

3、病人起初并发的是脑膜炎，此类病人应尽可能把感染控制在脑膜炎阶段，包括腰大池通畅和滴定引流，目标性抗感染治疗和辅助治疗。细菌结果出来后未见美罗培南的药敏，估计是耐药，作者基于替加环素和舒巴坦的联合，选择得当，但剂量都不够，且局部替加量也不够，后来逆行至脑室炎。作者应该进一步分析该病人加重至脑室炎的原因。 如果能够在腰大池引流保障下，合理优化抗生素为基础，辅助合理治疗的话，感染能控制，该病例的结局就可能不一样。

4、并发脑室炎后，脑室引流是必要的，规范的脑室引流加局部用药能达到目标，尽可能不要走向冲洗，放Ommaya囊及内镜的程度，该病人脑室炎控制不佳，还并发术区出血，导致治疗难度增大。 

5、脑室炎治疗成功后，要对外引流实施夹闭试验，不成功要转分流，不要轻易直接拔出外引流，避免脑功能进一步恶化。

邱炳辉 教授

南方医院神经外科创伤重症组主任