经皮内镜椎板间入路椎间盘切除术治疗腰椎间盘突出症的疗效分析 |【中华神外】2018年第五期“临床论著”

神外资讯【中华神外】专栏，每周发布一篇精选文章，今天刊登的是，由王海澎、舒伟、倪兵、卢光、张佳星、张晓磊、朱宏伟、李勇杰在《中华神经外科杂志》2018年第五期“临床论著”上发表的“经皮内镜椎板间入路椎间盘切除术治疗腰椎间盘突出症的疗效分析”，欢迎阅读。

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经皮内镜椎板间入路椎间盘切除术

治疗腰椎间盘突出症的疗效分析

摘要

目的

探讨经皮内镜椎板间入路椎间盘切除术（PEID）治疗腰椎间盘突出症的手术疗效。

方法

回顾性分析2015年8月至2016年12月首都医科大学宣武医院功能神经外科采用PEID治疗的20例腰椎间盘突出症患者的临床资料。采用视觉模拟评分法（VAS）、Oswestry功能障碍指数（ODI）和改良MacNab疗效评估标准评价手术疗效。

结果

所有患者突出髓核摘除均满意。20例均获随访，末次随访时间为术后12个月。与术前相比，术后7 d、1个月、3个月、6个月、12个月的VAS评分、ODI均较术前明显下降（均P＜0.001）。末次随访时，改良MacNab疗效评定结果显示，手术优良率为80%(16/20)。1例患者术后出现一过性下肢麻木，无感染以及神经根损伤患者。无一例复发。

结论

采用PEID能够安全、有效地治疗腰椎间盘突出症。

腰椎间盘突出症是导致腰腿痛的常见病因。对于腰椎间盘突出症，经皮内镜腰椎间盘切除术（percutaneous endoscopic lumbar discectomy,PELD）因其较少的手术并发症和接近开放手术的治疗效果，已在国内外广泛应用^[1-4]。经皮内镜椎间孔入路椎间盘切除术(percutaneous endoscopic transfora-minal discectomy，PETD)和经皮内镜椎板间入路椎间盘切除术(percutaneous endoscopic interlaminar discectomy，PEID)是PELD常用的两种手术技术，相对于PETD而言，PEID的相关研究报道较少。本研究对采用PEID治疗腰椎间盘突出症患者的术后疗效进行总结分析，旨在为其在临床上的推广提供依据。

资料与方法

1. 临床资料：回顾性纳入2015年8月至2016年12月首都医科大学宣武医院功能神经外科行PEID治疗的20例腰椎间盘突出症患者。其中男12例，女8例；年龄为32～84岁，平均（58.5±16.6）岁。所有患者均有不同程度的腰痛和单侧下肢放射性疼痛，伴或不伴有神经分布区域麻木、下肢肌力下降等症状。病变位于L4/L₅节段8例，L₅/S₁节段12例。手术均由同一位术者完成。

2. 纳入和排除标准：

（1）纳入标准：根据患者的症状、体征以及影像学资料，可明确诊断为腰椎间盘突出症；保守治疗3个月，症状无明显缓解，或有明显神经功能障碍；存在髂嵴较高、突出髓核向头端游离或椎间孔狭小等PETD相对禁忌证。

（2）排除标准：病变节段在L₃/L₄节段或以上；病变节段椎板间隙有明显狭窄或韧带骨化；手术区域伴有肿瘤、感染等。

3. 术前评估：所有患者术前均行腰椎过伸过屈位X线片、腰椎CT薄层平扫+三维重建、腰椎MRI薄层平扫，以明确椎板间隙大小，椎间盘退变程度，突出髓核的类型、大小、位置及其与神经根的对应关系，以及是否伴有椎体滑脱、椎管狭窄、黄韧带骨化。

4. 手术方法：

患者取俯卧位，应用O型臂正侧位定位椎间隙，根据神经根与突出物的关系，选择合适的穿刺点。采用局部浸润麻醉，术中常规静脉给予右美托咪定。以18G穿刺针沿术前计划路径进针至预定深度后，O型臂术中正侧位明确穿刺位置。定位满意后，其中5例患者行椎间盘造影染色，注入欧乃派克（碘海醇注射液）+美兰约2ml。

切开皮肤、皮下组织，逐级置入各级导杆扩张软组织，最后置入内镜工作通道。O型臂扫描并三维重建图像，观察工作通道的位置。置入内镜系统，切开黄韧带进入硬膜囊外腔，用钬激光去除多余的骨质和增生的黄韧带，显露责任纤维环和突出的髓核组织，摘除突出的纤维环和蓝染的髓核组织，使神经根充分减压，显露硬膜囊，并射频烧灼纤维环以使其成型。明确无硬膜囊损伤、明显突出髓核残留以及活动性出血后，逐层缝合。术后适当活动，防止神经根粘连，佩戴腰围2周，适当进行腰背肌锻炼。

5. 随访和疗效评价：随访方式为门诊和电话随访，随访时间分别为术后7d、1个月，3个月、6个月、12个月。采用视觉模拟评分法（visual analog scale,VAS）、Oswestry功能障碍指数（Oswestrydisability index,ODI）以及改良MacNab疗效评估标准评价患者下肢疼痛、功能改善情况。

6. 统计学方法：采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析。非正态分布的计量资料以中位数和上、下四分位数［M(P₂₅，P₇₅)］表示，手术前后VAS评分和ODI的比较采用Kruskal-Wallis秩和检验（H检验），两两比较行Mann-Whitney U检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

1. 手术结果和并发症：所有患者术后复查MRI均提示突出髓核摘除满意。1例患者术后出现下肢麻木，经康复治疗和功能锻炼3个月后症状消失。无一例术后出现感染、椎管血肿或神经功能障碍。

2. 随访结果：20例均获随访，末次随访时间为术后12个月。与术前相比，术后7d、1个月、3个月、6个月、12个月的VAS评分及ODI均下降(均P＜0.001，表1），表明术后疼痛明显缓解。术后3个月复查MRI，未见腰椎间盘突出复发病例（图1）。末次随访时，改良MacNab疗效评定结果显示，优12例，良4例，可4例，其手术优良率为80%。4例疗效欠佳（改良MacNab疗效评定结果为可）的患者中，2例于术后12个月后再次行显微镜手术，术后疼痛消失；2例术后3个月经保守治疗后症状明显改善，未再次行手术治疗。

表1. 20例腰椎间盘突出症患者手术前、后VAS评分和ODI的比较

注：^a与术前相比，P＜0.05；VAS为视觉模拟评分，ODI为Oswestry功能障碍指数

讨论

显微镜下椎间盘切除术（microdiscectomy，MD）相对减少了传统后路开放手术造成的医源性损伤和腰背部术后疼痛综合征的发生率，但增加了硬膜外瘢痕粘连的风险，而PELD的出现则克服了这一缺陷^[5]。对于椎间盘突出症，PELD具有对脊柱稳定性影响小、并发症少、恢复快的特点，已经得到普遍认可。作为PELD的经典入路方式被广泛应用，但因椎间孔解剖结构的限制，该术式并不适用于所有类型的腰椎间盘突出症，PEID应运而生。

2006年Ruetten^[6]首次系统报道采用全内镜下经椎板间入路治疗椎间盘突出症。对于髂棘较高的L₅/S₁椎间盘突出、椎间孔狭小的椎间盘突出患者，以及某些游离型、肩型、钙化的椎间盘突出以及巨大椎间盘突出的患者，采用PEID减压更加充分彻底^[7-9]。而既往由于腰椎椎板间隙解剖的限制，PEID仅适用于L₅/S₁椎间盘病变，随着O型臂成像系统、内镜下磨钻和钬（Ho/YAG）激光的运用，通过精确去除部分骨质，可有效拓宽手术视野，从而扩大了PEID的手术适应证。

本研究中，20例患者均使用O型臂成像系统进行术中定位。O型臂成像系统能够快速采集高质量三维图像并进行三维重建，可缩短建立工作通道的时间，提高手术的安全性以及靶点减压的精确度^[10]。此外，本研究中常规使用钬激光对硬膜外病变组织进行消融减压。钬激光的波长为2.1μm，侵入组织深度＜0.5mm，易被水吸收且不易损害周围组织，可对软组织和骨组织进行精准地切割和消融。年龄较大的患者往往合并黄韧带增生以及小关节内聚导致的椎管狭窄，镜下采用髓核钳难以彻底减压，而应用钬激光可有效解决这一问题。然而，文献报道，激光束与组织直接接触可造成组织损伤^[11]。因此，在使用钬激光时，应仔细操作，避免钬激光照射导致的神经和硬脊膜损伤。

对于行PELD治疗的椎间盘突出症患者，术中行椎间盘造影染色不仅可诱发疼痛，提示穿刺定位是否准确，还能够增加突出髓核的对比度，有助于术者在镜下迅速、安全地确认病变组织，对初期手术有帮助。但是，不同程度退变的髓核组织一经染色，其镜下的质地差异即被掩盖，不利于术者辨认病变组织的解剖结构。本研究中，5例患者采用椎间盘造影染色，其余15例患者则未行这一措施，节约了手术时间，亦有利于术者对镜下病变解剖结构的辨别。

根据椎间盘突出物与神经根的关系，椎间盘突出可分为肩型、腹型、腋型以及中央型，分别对应椎间盘突出物位于硬膜囊外侧、脊神经腹侧、硬膜囊与脊神经之间以及广泛位于硬膜囊腹侧的情况^[7]。根据不同的椎间盘突出类型，经椎板间入路采用不同的穿刺靶点，常采用肩型入路和腋型入路。一般来说，穿刺点位于椎间盘突出责任节段上位椎板的下缘，穿刺方向应尽可能与椎间盘平行；当髓核突出为肩型时，穿刺点应紧贴于下关节突内缘水平，必要时可磨除下关节突的中间部分来扩大椎板间隙^[8]；当髓核突出为腋型时，穿刺点为椎板间孔外侧缘。术者应根据突出髓核与神经根之间的解剖关系选择合适的穿刺路径。

本研究通过对20例椎间盘突出患者术前至术后12个月的VAS、ODI分析，以及末次随访时采用改良MacNab疗效评估标准评价其临床疗效，证明PEID能够安全、有效地治疗腰椎间盘突出症，其疗效优良率为80%，与国内外文献报道结果相似^[12-13]。本组患者的VAS评分在术后7d即明显改善，并于术后3个月后趋于稳定；而ODI在术后前3个月内逐渐改善，3个月后则无明显变化。该结果与采用PETD治疗腰椎间盘突出症患者的术后恢复过程^[14]类似。

国内外文献报道，PEID与PETD两种术式对腰椎间盘突出症的疗效的差异无统计学意义^[15-16]。PEID与MD和椎间盘镜下椎间盘切除术（microendoscopic discectomy，MED）相比，其对腰椎间盘突出症的手术疗效相当，并发症发生率及复发率的差异无统计学意义，但应用PEID患者的手术时间更短，住院日更少，术后恢复更快^[5,17]。

然而，对于椎间盘突出症，由于解剖入路的限制，PEID存在以下缺陷：

（1）对于L₃/L₄及以上节段的椎间盘突出症病例，因椎板间孔较窄，需要动力系统扩大椎板间孔，手术难度增大；

（2）对于传统开放手术后复发病例，由于难以避开原手术入路所造成的瘢痕以及植入物，故此类患者不适用于PEID；

（3）该术式对于极外侧椎间盘突出组织难以进行有效的彻底减压。因此，准确把握PEID的适应证是保证手术安全、有效的关键。此外，根据以往的传统后路手术的经验，适度地短暂牵拉脊神经不会产生并发症。然而，本组1例患者因术中牵拉神经根，导致术后下肢麻木，经保守治疗2个月后症状消失。因此，在术中应加大侧方显露，以减少对神经根的牵拉。

目前，MD仍然被公认为腰椎间盘突出症外科治疗的“金标准”。本研究表明，在治疗腰椎间盘突出症的安全性、有效性方面，PEID与文献报道中应用MD治疗的近期疗效^[18-19]相似。

但是，本研究存在以下不足：

（1）未能探讨PEID对不同椎间盘突出分型的疗效；

（2）病例数量相对较少；

（3）未设立对照组，缺乏与其他治疗方案的直接对比。因此，相较于MD，PEID能否成为新的“金标准”，仍需更大样本、随访时间更久、多中心的随机对照研究来证实。

综上，PEID作为PETD的有效补充，能够安全、有效地治疗腰椎间盘突出症，在临床工作中应用广泛。若术前评估发现PETD切除病变组织困难，可考虑采用PEID。相信随着相关产品和手术理念技术的进步，PEID的适应证也将不断扩大，在微创脊柱领域发挥更大的作用。

参考文献

［1］Ahn SS, Kim SH, Kim DW, et al. Comparison of Outcomes ofPercutaneous Endoscopic Lumbar Discectomy and Open Lumbar Microdiscectomy forYoung Adults: A Retrospective Matched Cohort Study［J］. WorldNeurosurg, 2016,86:250-258. DOI: 10.1016/j.wneu.2015.09.047.

［2］Sinkemani A, Hong X, Gao ZX, et al. Outcomes of MicroendoscopicDiscectomy and Percutaneous Transforaminal Endoscopic Discectomy for theTreatment of Lumbar Disc Herniation: A Comparative Retrospective Study［J］. AsianSpine J, 2015,9(6):833-840. DOI: 10.4184/asj.2015.9.6.833.

［3］Gadjradj PS, van Tulder MW, Dirven CM, et al. Clinical outcomesafter percutaneous transforaminal endoscopic discectomy for lumbar discherniation: a prospective case series［J］. NeurosurgFocus, 2016,40(2):E3. DOI: 10.3171/2015.10.FOCUS15484.

［4］Komp M, Hahn P, Oezdemir S, et al. Bilateral spinal decompression oflumbar central stenosis with the full-endoscopic interlaminar versusmicrosurgical laminotomy technique: a prospective, randomized, controlled study［J］. PainPhysician, 2015,18(1):61-70.

［5］Ruetten S, Komp M, Merk H, et al. Full-endoscopic inter-laminar and transforaminal lumbar discectomy versus conventional microsurgical technique: aprospective, randomized, controlled study［J］. Spine(Phila Pa 1976), 2008,33(9):931-939. DOI: 10.1097/BRS.0b013e31816c8af7.

［6］Ruetten S. The full endoscopic interlaminar apporch for lumbar discherniations //Mayer HM(ed).Minimally Invasive Spine Surgery［M］.Berlin:Springer，2005：346-355.

［7］Tonosu J, Oshima Y, Shiboi R, et al. Consideration of properoperative route for interlaminar approach for percutaneous endoscopic lumbardiscectomy［J］. J Spine Surg, 2016,2(4):281-288. DOI: 10.21037/jss.2016.11.05.

［8］Choi KC, Kim JS, Ryu KS, et al. Percutaneous endoscopic lumbardiscectomy for L5-S1 disc herniation: transforaminal versus interlaminarapproach［J］. Pain Physician, 2013,16(6):547-556.

［9］Dabo X, Ziqiang C, Yinchuan Z, et al. The Clinical Results ofPercutaneous Endoscopic Interlaminar Discectomy (PEID) in the Treatment ofCalcified Lumbar Disc Herniation: A Case-Control Study［J］. PainPhysician, 2016,19(2):69-76.

［10］Wei S, Tao W, Zhu H, et al. Three-dimensional intraoperative imagingwith O-arm to establish a working trajectory in percutaneous endoscopic lumbardiscectomy［J］. Wideochir Inne Tech Maloinwazyjne, 2016,10(4):555-560. DOI:10.5114/wiitm.2015.55845.

［11］Jo D, Lee DJ. The Extent of Tissue Damage in the Epidural Space byHo / YAG Laser During Epiduroscopic Laser Neural Decompression［J］. PainPhysician, 2016,19(1):E209-E214.

［12］Yadav YR, Parihar V, Namdev H, et al. Endoscopic interlaminarmanagement of lumbar disc disease［J］. J Neurol Surg A Cent Eur Neurosurg, 2013,74(2):77-81. DOI:10.1055/s-0032-1333127.

［13］马超, 刘光旺, 谢林, 等. 全内窥镜经椎板间隙入路椎间盘摘除术治疗中央型腰椎间盘突出症［J］.中华医学杂志,2015,95(23):1807-1810. DOI:10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2015.23.004.

［14］孙涛, 卢光, 陶蔚, 等. O型臂引导下经皮椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症［J］.现代生物医学进展,2015,15(20):3926-3929. DOI: 10.13241/j.cnki.pmb.2015.20.035.

［15］王作伟, 菅凤增, 王兴文, 等. 经皮椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症:椎间孔入路和椎板间入路的对照研究［J］.中华神经外科杂志,2016,32(12):1214-1219. DOI:10.3760/cma.j.issn.1001-2346.2016.12.006.

［16］Nie H, Zeng J, Song Y, et al. Percutaneous Endoscopic Lumbar Discectomyfor L5-S1 Disc Herniation Via an Interlaminar Approach Versus a TransforaminalApproach: A Prospective Randomized Controlled Study With 2-Year Follow Up［J］. Spine(Phila Pa 1976), 2016,41 Suppl 19: B30-B37. DOI: 10.1097/BRS.0000000000001810.

［17］Tu Z, Li YW, Wang B, et al. Clinical Outcome of Full-endoscopicInterlaminar Discectomy for Single-level Lumbar Disc Herniation: A Minimum of5-year Follow-up［J］. Pain Physician, 2017,20(3): E425-E430.

［18］Choi KC, Kim JS, Park CK. Percutaneous Endoscopic Lumbar Discectomyas an Alternative to Open Lumbar Microdiscectomy for Large Lumbar DiscHerniation［J］. Pain Physician, 2016,19(2):E291-E300.

［19］Lee DY, Shim CS, Ahn Y, etal. Comparison of percutaneous endoscopic lumbar discectomy and open lumbarmicrodiscectomy for recurrent disc herniation［J］. J Korean Neurosurg Soc,2009,46(6):515-521. DOI: 10.3340/jkns.2009.46.6.515.

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