今天神经介入资讯“教学病例专栏”为大家分享的是上海长海医院许奕教授带来的颈内动脉分叉部动脉瘤二例，欢迎阅读。

1.临床表现

患者，56岁，男性，11年前因头痛检查发现左侧颈内动脉末端及左侧大脑中动脉M1段梭形膨大，未治疗。近2年诉左侧枕部麻木感，行MRA提示:左侧颈内动脉末端分叉部动脉瘤较前增大，直径约1cm，左侧大脑中动脉节段性扩张。查体:神志清楚，问答切题。双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，四肢肌力V级，生理反射存在，病理反射未引出。

2.影像学检查

CT:11年前CT检查发现左侧鞍上池边缘高密度影，伴片状高密度钙化影(图5-1A)。

DSA:11年前脑血管造影显示，左侧颈内动脉、大脑中动脉、大脑前动脉冗长扩张(冗扩)，于颈内动脉分叉部呈明显梭形瘤样扩张(图5-1B)。

术前DSA显示:左侧颈内动脉、大脑中动脉、大脑前动脉冗长扩张，于颈内动脉分叉部呈明显梭形扩张，瘤体较前次造影明显增大，最大径11.7 mm(图5-2A)。

3.诊断

左侧颈内动脉、大脑中动脉、大脑前动脉冗长扩张;左侧颈内动脉分叉部梭形动脉瘤。

4.治疗

(1)治疗策略

Y型支架辅助弹簧圈栓塞术。

(2)材料及药物

90 cm 6F动脉长鞘;

6F导引导管(Neuron) ;

0.035 inch导丝(Terumo, Somerset, NJ);

弹簧圈微导管Echelon 10 ;

支架微导管Prowler Select Plus;

0.014 inch微导丝(Transcend Platinum);

三头Y型阀X1，普通Y型阀X2;

支架: Enterprise 4.5 mm X 28 mm, Enterprise 4.5 mm X 37 mm;

弹簧圈:Cosmos 10 mm/36 cm X 2,8 mm/37 cm X 2,8 mm/25 cm;

血管缝合器;

造影剂;

肝素;

阿司匹林、硫酸氢氯吡格雷(波立维)。

(3)手术过程

术前3 d起口服阿司匹林(100 mg/d)、波立维(75 mg/d)。气管插管全麻，右侧股动脉穿刺，置90 cm 6F股动脉鞘管，全身肝素化。6F Neuron导引导管在导丝导引下超选至左侧颈内动脉海绵窦段，行旋转造影并三维重建。根据重建的三维图像选择工作角度，并测量动脉瘤大小及远近端载瘤动脉直径。双C臂调整至工作角度后，作路径图。在路径图下，首先将支架微导管(Prowler Select Plus，头端单弯塑形)在微导丝(Transcend Platinum)导引下超选至左侧大脑前动脉A2段无分支部位。再将弹簧圈微导管(Echelon 10，直头)在微导丝导引下超选至左侧颈内动脉动脉瘤内，Cosmos 10 mm/36 cm弹簧圈部分释放。支架(Enterprise 4. 5 mmX28 mm)经支架微导管释放，远端位于左侧A1段，近端位于颈内动脉海绵窦段。

回撤支架微导管后穿过首枚支架网孔，重新超选至左侧大脑中动脉M2段平直部位。完成首枚弹簧圈在瘤内成篮，并继续植入Cosmos 10 mm/36 cm, 8 mm/37 cm弹簧圈各1枚。将第2枚支架(Enterprise 4. 5 mmX 37 mm)经支架微导管释放，远端位于左侧M1段远端(完全覆盖扩张段血管)，近端位于颈内动脉床突上段。继续填入Cosmos 8 mm/37 cm,8 mm/25 cm弹簧圈各1枚。造影提示动脉瘤仍有少量残余，载瘤动脉通畅，远端血管未见明显异常，左侧脉络膜前动脉显影正常。撤出导管，血管缝合器缝合股动脉穿刺点，结束手术。

(4)术后处理及随访

术后双联抗血小板治疗6周(波立维75 mg/d，阿司匹林100 mg/d)，然后改为阿司匹林100 mg/d。于术后5d出院，出院mRs评分0分。

术后6个月造影复查提示动脉瘤内进一步血栓形成，载瘤动脉通畅(图5-2F) , mRs评分为0分。

1.临床表现

患者，46岁，男性，曾因蛛网膜下腔出血在外院行介入栓塞治疗，术后9个月外院DSA复查示动脉瘤复发，以“左侧颈内动脉分叉部动脉瘤栓塞术后9个月”入院。神经系统查体阴性。

2.影像学检查

DSA:术前脑血管造影示左侧颈内动脉分叉部动脉瘤栓塞术后，与9个月前术后即刻影像比较显示弹簧圈压缩、动脉瘤复发(图5-3A)，合并左侧大脑中动脉分叉部动脉瘤。

3.诊断

左侧颈内动脉分叉部动脉瘤栓塞术后复发;左侧大脑中动脉分叉部动脉瘤。

4.治疗

(1)治疗策略

支架分步释放辅助弹簧圈栓塞术。

(2)材料及药物

6F动脉鞘;

6F导引导管;

0. 035 inch导丝(Terumo, Somerset, }1J);

弹簧圈微导管Echelon 10;

支架微导管Prowler Select Plus;

0. 014 inch微导丝(Transcend Platinum);

三头Y型阀 X 1，普通Y型阀 X 2;

支架:Enterprise 4. 5 mmX37 mm;

弹簧圈:Orbit 3. 5 mm/7. 5 cm, 2 mm/4 cm; Matrix 8 mm/30 cm X 2, Matrix 8 mm/25 cm, 6 mm/15 mm X 2，3 mm/20 cm; Microplex  7 mm/30 cm X 2;Hydrosoft 5 mm/20 cm, 5 mm/15 cm X 3，4 mm/10 cm;

血管缝合器;

造影剂;

肝素;

阿司匹林、硫酸氢氯吡格雷(波立维)。

(3)手术过程

术前3d起口服阿司匹林(100 mg/d)、波立维(75 mg/d)。气管插管全麻，右侧股动脉穿刺，置6F股动脉鞘管，全身肝素化。6F导引导管在导丝导引下超选至左侧颈内动脉岩骨段，行旋转造影并三维重建。根据重建的三维图像选择工作角度，并测量动脉瘤大小及远近端载瘤动脉直径。双C臂调整至工作角度后，作路径图。在路径图下，首先将支架微导管(Prowler Select Plus，头端单弯塑形)在微导丝(Transcend Platinum)导引下超选至左侧大脑中动脉M2段无分支部位。再将弹簧圈微导管(Echelon 10，直头)在微导丝导引下超选至左侧大脑中动脉动脉瘤内。支架(Enterprise 4. 5 mm X 37 mm)预装于支架微导管内暂不释放。首枚Orbit3. 5 mm/ 7. 5 cm弹簧圈经微导管部分填入动脉瘤后半释放支架以部分覆盖瘤颈，首枚弹簧圈继续填入后解脱并进一步填入Orbit 2 mm/ 4 cm弹簧圈，进一步释放支架覆盖该动脉瘤瘤颈(图5-3B)。回撤弹簧圈微导管并重新超选入颈内动脉分叉部动脉瘤(图5-3C)，弹簧圈部分填塞后进一步释放支架覆盖瘤颈，依次填入13枚弹簧圈，完全释放支架，最后造影提示动脉瘤致密栓塞(图5-3D, E)。撤出导管、股动脉穿刺点以血管缝合器缝合，结束手术。

(4)术后处理及随访

术后双联抗血小板治疗6周(波立维75 mg/d，阿司匹林100 mg/d)，然后改为阿司匹林100 mg/d。于术后5d出院，术后无新发神经系统体征，出院mRs评分)分。

术后12个月复查造影(图5-3F)提示颈内动脉分叉部动脉瘤及大脑中动脉分叉部动脉瘤均完全不显影，载瘤血管通畅。患者术后12个月复查时mRs评分为0分。

1.背景及诊断

颈内动脉分叉部动脉瘤的发生率较低，占颅内动脉瘤的2%~9%。其发生与颈内动脉分叉部承受的巨大血流冲击有直接关系，一旦局部动脉的防御因素及内皮修复能力减弱，或局部血流冲击产生的壁面切应力增强，就可能在此形成动脉瘤。颈内动脉分叉部动脉瘤的指向通常与血流方向一致，指向前穿质。

2.治疗

(1)显微外科手术治疗

颈内动脉分叉周围有许多重要分支，如豆纹动脉的中央穿支、大脑前动脉的Heubner回返动脉等，甚至可能由瘤体发出。采用显微外科手术夹闭动脉瘤时，完整保存这些血管存在一定困难，而损伤这些血管可能影响下丘脑、基底节区、视神经视束等重要结构的血供，出现严重的神经功能障碍。一项大宗病例报道显示手术夹闭治疗这一部位动脉瘤时，预后良好率不足70%，手术严重并发症发生率高达20%，主要包括术中破裂、穿支闭塞和术后新发脑梗。

(2)血管内介入治疗

早期血管内介入治疗该部位动脉瘤的效果与显微外科手术相似，主要是因为颈内动脉分叉部动脉瘤多为宽颈，甚至是梭形动脉瘤。使用单纯弹簧圈栓塞往往非常困难，即使采用球囊辅助得到较好的即刻栓塞结果，由于无法改变局部血流动力学，动脉瘤复发率非常高。

而随着各种颅内专用支架的广泛应用，支架技术使用经验的不段积累，目前采用支架辅助技术治疗分叉部动脉瘤，无论是术后即刻的结果还是远期随访结果都远优于以往的治疗方法。尤其是手术的安全性得到了显著提高，在本中心使用支架辅助技术治疗的病例中无一例发生治疗相关并发症。

当然，随着血流导向装置的临床应用日渐成熟，将其应用于此类病变充分改变血流将大大提高远期治疗效果。如何进一步降低并发症仍是血流导向装置临床应用相关研究的重点。

(3)常见并发症

穿支事件。其他并发症见第一篇第五章。

1.策略选择

病例1为颈内动脉末端冗扩合并分叉部梭形动脉瘤，大脑前动脉瘤和大脑中动脉均受累，使用单个支架无法达到两个分支血管的保护及重建，因此选用了Y型支架技术。本例中大脑前动脉的超选相对更困难，因此首先超选难度较大的大脑前动脉。病例2患者为弹簧圈栓塞术后复发患者，由于局部血流冲击明显，若仅进行进一步栓塞，术后复发风险极大，故选择支架辅助技术进行治疗。由于与更远端的大脑中动脉分叉部动脉瘤的距离较近，选择了单个支架分步释放技术进行治疗。两个病例无论即刻结果还是远期随访都令入满意。

2.技术要点

由于该部位动脉瘤的指向多与血流方向一致，指向上方，故微导管头使用直头即可。但随着动脉瘤体积的增大，常向前或向后突出，若要获得满意的栓塞结果，需考虑动脉瘤尖端的指向进行塑形。

穿支受累仍是该部位动脉瘤介入治疗的难点，如果是未破裂动脉瘤，选择疏松填塞结合多支架的血流导向装置在保留穿支的方面往往具备更大优势。血流导向装置很可能成为此类动脉瘤的治疗首选。

(许　奕)