【Ref：Yazdi JS & Schumaker JA . World Neurosurg. 2016 Nov;95:620.e1-620.e7. doi: 10.1016/j.wneu.2016.08.017. Epub 2016 Aug 13.】
30%癫痫持续状态可能发展为难治性癫痫持续状态（Refractory Status Epilepticus，RSE），需用麻醉药物，如丙泊酚、米达唑仑等才能控制。极少数进展为超难治性癫痫持续状态（super-RSE），死亡率可达30%-50%。近年来，有迷走神经刺激术（VNS）治疗RSE的研究报道。美国伊利诺斯州圣伊丽莎白医院神经外科Yazdi和Schumaker总结应用VNS成功救治1例老年难治性癫痫持续状态的病例，文章发表在2016年11月《World Neurosurgery》。
患者67岁男性，因冠心病曾接受过冠状动脉支架植入并服用氯吡格雷。突发头痛、恶心和呕吐，入院时查体见轻度嗜睡、左侧辩距不良；CT显示，右侧急性硬膜下血肿。术前应用左乙拉西坦500mg，静脉用药，2次/日；输注血小板。然后，行开颅血肿清除。术后继续应用左乙拉西坦。术后1天做CT示，血肿完全清除；查体无异常。
术后2天出现神志异常。3天嗜睡和左侧肢体无力，复查颅脑CT未见异常；考虑为服用左乙拉西坦基础上的癫痫发作。给予苯妥英钠，初始剂量1g，静注，继之静脉维持100mg/8h。术后4天，反应迟钝，并有咂嘴和左面部抽搐发作，遂气管插管；静脉注射3次苯妥英钠，每次200mg；左乙拉西坦剂量增至750mg。苯妥英钠血药浓度达17.1μg/ml时，仍无法控制发作，静脉给予丙戊酸1g，继之每8小时500mg；同时开始应用咪达唑仑，初始剂量为1mg/h，当日逐渐增至2.5mg/h，但仍咂嘴发作，于是静脉用苯巴比妥，起始剂量为300mg，继而每8小时150mg；术后5天仍有发作，表现为持续性咂嘴和面部抽搐；苯巴比妥加量及用卡马西平，每8小时200mg。因丙戊酸血药浓度为44μg/ml，故增加剂量至750mg，使其血药浓度稳定在58-66μg/ml。接着，停用左乙拉西坦，同时每6小时静脉注射地塞米松10mg。EEG检查见右侧大脑半球周期性棘波放电。决定静脉注射苯巴比妥300mg/12h，使患者致苯巴比妥诱导的昏迷。苯妥英钠增至200mg/8h，卡马西平增至400mg/8h；苯妥英血药浓度维持在12.5-18.1μg/ml时，咂嘴和面部抽搐停止。但苯巴比妥血药浓度达到46.9μg/ml的中毒水平，EEG上仍可见右额尖慢波放电。停用苯巴比妥，应用丙泊酚（propofol），起始为100mg，剂量1.5mg/Kg，2μg/Kg/min维持，并EEG监测。丙泊酚达到5μg/Kg/min时，EEG背景为棘波抑制。用丙泊酚3日后出现心动过缓，停用丙泊酚。之后，神经系统功能无改善，偶有右额叶周期性尖波放电。最后在术后14天，选择左侧VNS，电流输出1.5mA，频率30Hz，脉宽500ms，刺激时间14秒，间隔0.8分钟；磁铁电流1.75mA，磁铁放电时间为60秒，脉宽500ms。
次日，因泌尿系感染和脓毒血症发热伴低血压，给予补液和抗生素治疗4天后缓解。神经系统功能状态显著改善。VNS植入2日，患者清醒，正常对话，遵嘱运动，此时苯巴比妥血药浓度已降至19.8μg/ml，EEG仅有偶然的右额和中央区低幅尖波。VNS植入一周后出院，给苯妥英钠200mg/6h和丙戊酸750mg/8h出院用药。随访六周时，神经功能正常，恢复正常生活；EEG无癫痫放电。随访5年中，仅在出院后第3个月因苯妥英钠减量出现过一次复杂性局灶性发作，将VNS电流强度调至2mA，刺激时间30s，间隔10分钟，磁铁电流2mA，刺激时间30s。
作者指出，对于难治性癫痫持续状态，如果应用麻醉药物短期内仍不能控制发作，可选择VNS，年龄不是预后的影响因素。同时，作者认为，植入VNS的最佳时机和植入VNS之前是否必须进行单药或多药诱导的麻醉治疗，有待进一步探索研究。
（吕健编译，复旦大学附属华山医院王知秋教授审校，《神外资讯》主编、复旦大学附属华山医院陈衔城教授终审）
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