【Ref: Sum M & Garcia FV. Pituitary. 2018 Feb 23. doi: 10.1007/s11102-018-0880-8. [Epub ahead of print]】
免疫治疗可提高机体抗肿瘤的免疫应答能力，在肿瘤治疗中发挥重要作用。目前，受关注的肿瘤免疫治疗是免疫检查点阻断剂，包括细胞毒性Ｔ细胞相关抗原-4（CTLA-4）、程序性死亡受体-1（PD-1）和配体（PD-L1）等。部分CTLA-4、PD-1和PD-L1等抗体已通过美国食品和药品监督管理局和欧洲药物管理局批准，推荐用于恶性黑色素瘤的治疗，临床效果显著。但免疫检查点阻断剂导致的不良反应不容忽视，主要包括皮疹、瘙痒、甲状腺炎、腹泻和肝炎等。2018年2月纽约大学Langone健康中心的Melissa Sum等在《Pituitary》杂志报道1例罕见的免疫治疗黑色素瘤诱发的自身免疫性糖尿病伴发垂体炎的病例。
75岁男性患者，因转移性黑色素瘤接受纳武单抗（PD-1抑制剂）和伊匹单抗（CTLA-4抑制剂）联合治疗。在第1、2疗程中仅出现轻微的瘙痒，口服抗组胺药即可缓解。在第3疗程的第9天，患者诉身体不适、多尿、烦渴、乏力及视力模糊。化验结果显示：血糖678mg/dL（正常参考范围74–106mg/dL），钠134mmol/L（正常参考范围137–145mmol/L），尿酮体阳性，血浆渗透压315mOsm/kg（正常参考范围275–295）。患者接受静脉输液和胰岛素治疗，直至血糖及血浆渗透压降至正常。进一步检查显示，C肽0.3mg/ml（正常参考范围0.8–3.5mg/ml）、抗谷氨酸脱羧酶抗体＞250IU/ml（正常参考范围0–5IU/ml）、抗胰岛细胞抗体滴度小于1:4和胰岛素抗体0.4U/ml（正常参考范围0–0.4U/ml）。皮质醇、促肾上腺皮质激素和甲状腺激素水平正常。临床诊断为免疫治疗诱发的自身免疫性糖尿病。头颅MRI显示，垂体信号轻度弥漫性增高（图1）。两周后患者开始出现低血糖，于是减少胰岛素用量。但患者诉即使在血糖正常的情况下仍觉身体明显不适。化验结果示：清晨血皮质醇0.8µg/dL（正常参考范围4.5–23µg/dL）、促肾上腺皮质激素6pg/ml（正常参考范围7–69pg/ml）、促甲状腺激素7.120mIU/L（正常参考范围0.4–4mIU/L）和游离T4 1.1ng/dL（正常参考范围0.7–2.2ng/dL）。临床诊断为免疫治疗诱发垂体炎、中枢性肾上腺功能不全和亚临床甲状腺功能减退症。给予糖皮质激素和甲状腺素替代治疗后，患者低血糖得到有效控制。
图1. 头颅MRI显示垂体弥漫性信号轻度增高。
作者指出，该病例为文献报道的第二例免疫治疗诱发的自身免疫性糖尿病伴垂体炎。两例均首先发生糖尿病，继之出现垂体炎。患者在免疫治疗突然出现的低血糖和头颅MRI显示垂体炎的异常信号为诊断提供依据。因此，接受免疫治疗患者在长期规律使用胰岛素的情况下突然出现低血糖时，临床医生应考虑免疫治疗诱发的自身免疫性糖尿病伴垂体炎可能。
（北京协和医院神经外科王志成编译，复旦大学附属华山医院花玮博士审校，《神外资讯》主编、复旦大学附属华山医院陈衔城教授终审）
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