上皮样胶质母细胞瘤一例（2018华东胶质瘤MDT病例二）---浙二神外周刊（第148期）

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前言

2018年5月27日由默沙东公司承办，在杭州召开的由华山医院、上海市一医院，苏州大学附属一院，福州军区总院，浙江省肿瘤医院及浙医二院参加的华东片区中国胶质瘤MDT团队交流会上，各团队提供了许多很好的病例，各有特色。专家讨论热烈，精彩纷呈。参会者普遍反映获益匪浅。现由《浙二神外周刊》分期刊出，与大家共享。

本病例由苏州大学附属第一医院胶质瘤MDT团队（神经外科： 虞正权黄煜伦，放疗科：徐晓婷， 病理科： 干文娟， 影像科： 尚亚雷）提供。

病史简介

患者，吴某某，男性， 34岁。突发四肢抽搐伴意识丧失一次

现病史：患者于5天前无明显原因出现意识丧失伴四肢抽搐，无恶心、呕吐，无头痛、头晕，于外院查头部CT示左侧颞叶占位伴出血（图1），给与对症支持治疗，后于外院查头部MRI示：考虑左侧颞叶星形细胞瘤Ⅲ级伴出血（图2-4）。转入苏州大学附属第一医院进一步治疗。

既往体健。

查体：神志清，言语流利，四肢活动可，余未见明显异常。

图1. 术前头颅CT平扫，示左颞叶团块状高低混杂密度影，周围环以低密度影。

图2. 术前颅脑MRI T1WI 及T2WI图像，示左颞叶团块状短T1、短T2信号为主混杂信号影，周围环以长T1、长T2信号影。

图3. 术前颅脑MRI T2Flair图像，示左颞叶团块状低信号为主混杂信号影，周围环以高信号影。

图4. 颅脑MRI T1WI增强图像，示左颞叶病灶环形强化。

诊疗经过

考虑病灶内有出血，为明确出血原因，进一步行DSA检查，结果考虑脑胶质瘤卒中，不排除血管畸形（图5）。经科室讨论确定手术探查+病灶切除。

术中见病灶位于左侧颞叶内，为肿瘤性，可见瘤内出血。吸除血肿时见拔丝状血管，血供非常丰富，有部分区域有软烂肿瘤细胞。部分见明显肿瘤包膜。术中也很难判断是不成熟的血管畸形还是海绵状血管瘤或者是肿瘤.予分块切除（图6）。

术后患者一般情况良好，神经功能缺失表现。2小时复查CT，为术后改变，瘤腔内无出血，中线居中（图7）。术后3周MRI 肿瘤切除满意，瘤腔壁及周围脑膜有线样强化（图8）。

图5. DSA检查：考虑脑胶质瘤卒中，不排除血管畸形。

图6. 术中所见：吸除血肿时见拔丝状血管，血供非常丰富，有部分区域有软烂肿瘤细胞。部分见明显肿瘤包膜。术中也很难判断是不成熟的血管畸形还是海绵状血管瘤或者是肿瘤。

图7. 术后2小时CT，术后改变，瘤腔内无出血，中线居中。

图8. 术后20天 MRI 肿瘤切除满意，瘤腔壁及周围脑膜有线样强化。

病理结果（初步诊断）

镜下见弥漫增生的异形细胞呈片状、围血管生长，部分呈上皮样，肿瘤细胞圆形、卵圆形，胞浆丰富，核仁清楚，部分肿瘤细胞呈核偏位横纹肌样形态，核分裂多见，可见出血坏死，结合免疫组化结果，考虑非典型畸胎瘤样/横纹肌样瘤（AT/RT）或上皮样胶质母细胞瘤(图9-11），建议基因检测进一步确诊。

Vimentin(+), Olig-2(+),S100(+),EMA(散在+),GFAP（少量散在+），ATRX（+），P53(+), Ki67（+20%），IDH1(-), LCA（-），CK（-），CD34（-）CD99（-），INI1（-），SYN（-），EGFR（-）Desmin(-),CD117(-), CD30(-), CD31(-), PLAP(-), HMB45(-)

图9. HE A：肿瘤细胞呈片状、围血管生长；B：可见坏死；C：肿瘤细胞呈核偏位横纹肌样形态；D：肿瘤细胞呈上皮样形态；E+F：核分裂易见。

图10. 免疫组化（一）A：Vimentin(+), B：Olig-2(+), C：S100(+),D：EMA(散在+),E：GFAP（少量散在+），F：ATRX（+）

图11. 免疫组化（二）A：P53(+)， B：Ki67（+20%），C：IDH1(-), D：INI1（-）， E：SYN（-），F：CD99（-）

全癌基因检测

1p19q联合缺失，BRAF V600E突变 TERT C228T突变

图12. 基因检测结果。

最终病理诊断

上皮样胶质母细胞瘤，IDH野生型 WHO IV级。分子特征 IDH（-），BRAF V600E突变。

病理诊断的补充说明：

1、此病例分子结果1p/19q共缺失，而1p/19q共缺失改变一般在少突胶质瘤会发生，我们认为这与组织学形态不一致，需要FISH检测，我们准备FISH进一步确认。

2、此例INI1免疫组化阴性，血管内皮也是阴性的，所以免疫组化结果不可靠，由于分子结果INI1没有缺失突变，因此以分子结果为准；而且AT/RT的形态学还要更加多样，本例镜下只有两种细胞：上皮样+横纹肌样，所以根据INI不突变及形态学就排除了AT/RT。

3、分子检测BRAFV600E存在错义突变，加上形态学上为上皮样细胞和横纹肌样细胞，故我们最终诊断为上皮样胶质母细胞瘤。

讨论（专家点评诊断分析及诊疗意见）

一、诊断与鉴别诊断：

影像学上表现为脑内伴出血的占位性病变包括：

1. 肿瘤卒中：转移瘤、胶质母细胞瘤、脑膜瘤、黑色素瘤、神经鞘瘤等；

2. 血管性病变：海绵状血管瘤、动静脉畸形、脑出血、出血性脑梗塞等。

病理上鉴别诊断：上皮样胶质母细胞瘤肿瘤细胞形态呈上皮样和横纹肌样，所以需要与AT/RT鉴别，AT/RT的组织学形态更加多样，除了上皮样细胞、横纹肌样细胞，还有间叶细胞和PNET细胞成分，而且AT/RT存在INI基因缺失突变，而上皮样胶质母细胞瘤50%具有BRAFV600E突变。其次，上皮样胶质母细胞瘤需与普通的胶质母细胞瘤鉴别，前者细胞呈上皮样或横纹肌样，细胞异型性较普通的胶质母细胞瘤小，肿瘤境界较普通的胶质母细胞瘤清楚，且好发于青少年，约50%上皮样胶质母细胞瘤可检测到BRAFV600E错义突变。

二、治疗建议：

上皮样胶质母细胞瘤是2016年新的WHO分型，年青人多发，预后比一般的患者差，目前还没有新的方案，建议继续使用Stupp方案：替莫唑胺同步放化疗联合辅助化疗。根据中国中枢神经系统胶质瘤诊断与治疗指南（2015），放疗靶区勾画和剂量： GTV包括术后瘤腔及磁共振T1增强相显示的周围脑膜有线样强化的部位以及T2Flair上显示有信号异常的部位, 剂量：60Gy/30F；CTV=GTV外扩1.5cm（修改避开脑干），剂量： 50Gy/F。替莫唑胺75mg/m2同步化疗。目前按计划治疗中。

（本文有浙二神外周刊原创，苏州大学附属第一医院神经外科黄煜伦主任整理，虞正权教授审校。浙二神经外科张建民主任终审）

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