【Ref: Mata-Mbemba D, et al. J Neurosurg. 2018 Jan 5:1-8. doi: 10.3171/2017.6.JNS17466. [Epub ahead of print]】
颅脑损伤（traumatic brain injury，TBI）是年轻人死亡和病残的重要病因，其中弥漫性轴索损伤（diffuse axonal injury，DAI）的预后很差。CT检查不能准确地发现DAI损伤的部位。最新研究提示，伤后首次CT显示脑室出血（intraventricular hemorrhage，IVH）可推测胼胝体或脑干等部位的DAI损伤。外伤性IVH并不多见，但其通常伴发外伤性蛛网膜下腔出血（traumatic subarachnoid hemorrhage，tSAH）。日本东北大学医学部诊断放射科和神经外科的Daddy Mata-Mbemba等开展回顾性研究，分析颅脑损伤后首次CT扫描出现的中线部位tSAH与重型DAI的关系，结果发表于2018年1月的《J Neurosurg》在线。
该研究纳入270例颅脑损伤患者，平均年龄43±23.3岁；所有患者均在伤后24小时内行头颅CT扫描，并在30天内行MRI检查。分析伤后首次CT成像上的6种征象与DAI的关系，包括基底池情况、中线移位、硬膜下血肿、血肿体积、IVH和tSAH；其中tSAH根据部位分为大脑凸面、外侧裂、侧裂谷（额、颞叶之间容纳大脑中动脉水平段的脑池）、纵裂池、小脑和中脑周围的脑池（包括脚间窝、环池和四叠体池）。根据MRI成像，DAI定为4级，0级，DAI阴性；1级，DAI位于大脑白质或小脑；2级，DAI位于胼胝体；3级，DAI位于脑干,即重型DAI。最后记录232例患者扩展的格拉斯哥预后评分（Glasgow Outcome Scale–Extended，GOSE）评估临床预后。
结果显示，270例患者中，77例（28.5%）存在DAI；tSAH和IVH是DAI的独立预测因子（P＜0.05）。从tSAH部位来看，中线部位SAH与总DAI、DAI 2级和DAI 3级即重型DAI独立相关（P＜0.05）。首次CT扫描上中线部位tSAH预测重型DAI的敏感性为60.8%，特异性为81.7%，阳性和阴性预测率分别为43.7%和89.9%。对入院时GCS评分进行校正后，中线部位tSAH是患者出院时和6个月后GOSE评分较差的独立预测因子。
图1. 41岁男性患者，车祸伤。入院时GCS评分为7分。入院25分钟后行CT扫描提示中脑周围（A，白色箭头）、纵裂池（B，箭头）、右侧外侧裂（A，黑色箭头）以及侧裂谷（未标志）的tSAH，未见明显脑挫伤引起的脑实质血肿。10天后，MRI检查发现胼胝体非出血性DAI病变（C和D）。该患者出院时和6个月后预后差。
图2. 17岁女性患者，车祸伤。入院时GCS评分为6分。伤后30分钟CT扫描仅发现中脑周围tSAH（A，箭头）。7天后，MRI-T2加权像发现脑干右侧低信号（B，箭头），诊断为出血性DAI。MRI-DWI显示胼胝体压部高信号（C，箭头）；MRI-T2加权像显示胼胝体低信号（D，箭头）。首次CT提示中线部位SAH，随后的MRI证实为DAI 3级（重型DAI）。该患者出院时和6个月后预后差。
综上所述，TBI后中线部位tSAH和重型DAI均涉及同样的剪切损伤机制。首次CT扫描发现tSAH提示有可能发生重型DAI，以及预示早期和晚期预后的不良；如果CT扫描未发现中线部位tSAH，有助于排除重型DAI。作者认为，伤后首次CT发现中线部位tSAH可作为重型DAI诊断的重要依据。
（湘南学院附属医院神经外科冯梦龙编译，复旦大学附属华山医院王知秋教授审校，《神外资讯》主编、复旦大学附属华山医院陈衔城教授终审）
相关链接
