今天为大家分享的是《贝朗时间》第十期，由苏州大学附属第一医院神经外科主任王中教授带来的：眶上外侧入路在颅内动脉瘤夹闭手术中的应用，欢迎阅读、分享！
病例一
眶上外侧入路在颅内动脉瘤夹闭手术中的应用
病例二
眶上外侧入路在颅内动脉瘤夹闭手术中的应用
王中
王中，苏州大学附属第一医院神经外科主任，脑神经研究室主任，教授，主任医师，博士生导师。
江苏省医学领军人才，江苏省“科教兴卫工程”医学重点人才，江苏省有突出贡献的中青年科学技术专家，江苏省333人才工程人才，姑苏领军人才。中华医学会江苏省神经外科分会副主任委员、脑血管病学组组长，中国研究型医院学会神经外科学专业委员会全国常务委员，中国医师协会神经外科分会全国委员，中华中青年神经外科联合会副会长，中国医师协会微侵袭神经外科专家委员会委员，江苏省中西医结合神经外科分会常委，江苏省神经外科质控中心副主任委员。
近年获国家自然科学基金面上项目3项以及多项省部级科技立项，参与十三五国家重点研发计划、十二五国家科技支撑各1项，在研经费1000余万元。获省部级奖项共7项，其中教育部科学技术进步一等奖1项，江苏省科学技术奖二等奖2项，江苏医学科技奖一等奖1项，省卫生厅新技术引进奖3项。
作为学科带头人，近3年将神经外科建设成为国家临床重点专科、江苏省临床医学中心（均为江苏省唯一），苏州市临床医学中心，首批入围国家神经外科专科医师培训基地的单位之一。
病例一
1. 临床表现
患者男性，51岁。因“剧烈头痛10天余，左眼上睑下垂1周”入院。查体：神志清楚，Hunt-HessⅡ级。颈抵抗明显，左侧眼睑下垂，右侧眼睑正常。左侧瞳孔直径4.5mm，对光反射迟钝；右侧瞳孔直径2mm，对光反射灵敏。
2. 辅助检查
术前外院DSA提示：左侧颈内动脉后交通动脉瘤呈不规则腊肠形，约4*10mm，右侧小脑上动脉瘤呈球形，约3*4mm，胼周动脉瘤，约2*3mm。
图1-1. 外院头颅DSA结果提示颅内多发动脉瘤：分别为左侧颈内后交通动脉瘤、右侧小脑上动脉瘤、胼周动脉瘤。
3. 治疗策略
患者为颅内多发动脉瘤，根据DSA结果，责任动脉瘤为左侧颈内后交通动脉瘤。一期行左侧颈内动脉后交通动脉瘤+右侧小脑上动脉瘤夹闭术，二期处理胼周动脉瘤。
4. 手术过程
取左侧眶上外侧入路，切开头皮和帽状腱膜，按骨瓣形状大小切开骨膜，自额颞角向外切开1cm宽度颞肌（见图1-3），显微镜下打开额底池、视交叉池，释放脑脊液后脑压充分下降，抬起额叶，沿侧裂向内前解剖分离到视交叉、颈内动脉池，然后沿颈内动脉向远端分离探查至颈内动脉分叉部。可见颈内动脉后交通段外侧壁有一动脉瘤,狭长形,大小约4*10mm，指向后外侧直达颅底，挤压动眼神经。分离出后交通动脉，用一740动脉瘤夹夹闭瘤颈。后交通动脉保留完好。再从第二间隙探查基底动脉顶端，在右侧小脑上动脉起始端可见一囊性动脉瘤，大小约3*4mm，瘤颈位于右侧小脑上动脉及大脑后动脉起始部之间，瘤颈约3mm。分离出瘤颈后用一740动脉瘤夹夹闭瘤颈，瘤颈夹闭满意，载瘤动脉及分支血管保留完好。骨瓣复位，结束手术。
图1-2. 手术切口范围
病例一
眶上外侧入路在颅内动脉瘤夹闭手术中的应用
5. 术后复查
图1-4. 术后头颅CTA可见左侧颈内后交通动脉瘤、右侧小脑上动脉瘤夹闭完全。
病例二
1. 临床表现
患者女性，53岁。因“突发头痛1天”入院。既往有高血压史3年，口服络活喜，1片，qd，血压控制可。入院查体：神志清楚，颈抵抗明显，双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，对光反应灵敏，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理征阴性。
2. 辅助检查
术前CT：脑干周围、双侧侧裂池、后纵裂广泛高密度影，蛛网膜下腔出血。（图2-1）
图2-1. 入院头颅CT检查提示广泛的蛛网膜下腔出血
术前CTA：左侧小脑上动脉瘤，瘤体大小2*6mm，余血管无明显异常。（图2-2）
图2-2. 入院头颅CTA提示左侧小脑上动脉瘤，瘤体大小2*6mm。
3. 手术过程
左侧眶上外侧入路切口分段逐层切开头皮和帽状腱膜，分离翻开皮瓣；按骨瓣形状大小切开骨膜，在额颞角向外1cm范围内剥离颞肌，铣刀铣开大小约3*3*4cm骨窗,显微镜下打开额底池、视交叉池、终板池，释放出血性脑脊液，脑压下降；抬起额叶,充分暴露出第二间隙，可见鞍上池暗红色血肿，吸除血肿，沿第二间隙分离出动脉瘤体，载瘤动脉为小脑上动脉，动脉瘤体大小约2*6mm，在第二间隙使用跨血管动脉瘤夹（644）夹闭动脉瘤，可见瘤体完全夹闭，载瘤动脉通畅，大脑后动脉及小脑上动脉保留完好。硬膜严密缝合修补，骨瓣复位。
病例二
眶上外侧入路在颅内动脉瘤夹闭手术中的应用
4. 术后复查
病例三
1. 临床表现
患者女性，46岁。因“头痛3天”入院。既往有高血压史十余年，口服北京零号1片QD控制情况不详。入院查体：神志嗜睡，颈抵抗明显，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏，眼球活动可，伸舌居中，四肢肌力正常，肌张力不高，生理反射存在，病理征阴性。
2. 辅助检查
术前CT：鞍上池及双侧外侧裂见高密度影，蛛网膜下腔出血。（图1）
术前CTA：基底动脉顶端见瘤样突起，大小约0.5×0.8cm；余血管无明显异常。（图2）
图3-1. 患者入院后头颅CT提示蛛网膜下腔出血，以脑干前方为主，提示后循环动脉瘤破裂出血可能。
图3-2. 患者入院后头颅CTA提示基底动脉顶端动脉瘤，大小约0.5×0.8cm。余血管未见明显异常。
3. 手术过程
取右侧眶上外侧入路，显微镜下打开额底池、视交叉池、终板池，释放脑脊液满意，沿颈内动脉上间隙分离，在基底动脉顶端分离出动脉瘤体，动脉瘤体大小约4*8mm，在第二间隙使用750、742动脉瘤夹夹闭动脉瘤，夹闭完全，确认载瘤动脉通畅。
术中图片
图3-3. 第二间隙清除部分蛛网膜下腔出血
图3-4. 暴露出动脉瘤体并进行动脉瘤颈暴露
图3-5. 742动脉瘤夹夹闭瘤颈，探查可见部分动脉瘤体残留
图3-6. 750动脉瘤夹夹闭残留瘤体，确认无载瘤动脉及穿支血管误夹
4. 术后复查
图3-7. 术后头颅CT可见术野内无出血
图3-8. 术后头颅CTA复查可见动脉瘤夹闭满意
图3-9. 手术骨窗重建
讨论
2005年芬兰赫尔辛基大学Juha Hernesniemi教授首次报道了眶上外侧入路手术入路，在此之前的十余年间其已开展2000余台该入路手术。本文作者自2010年起在国内首家开展微创的眶上外侧手术入路，累计动脉瘤病例数1200台左右，平均手术时间1.5小时。
在动脉瘤治疗方面，该入路主要应用于大部分前循环动脉瘤（Hunt-Hess 0-III级），其中部分高分叉基底动脉顶端动脉瘤，小脑上动脉动脉瘤亦可尝试该入路。在肿瘤治疗方面，该入路主要应用于鞍区肿瘤、嗅沟脑膜瘤等前颅底肿瘤。
该入路的优点：减少面神经损伤、不咬除蝶骨嵴、脑膜中动脉不切断、减少术中颞叶无效暴露。同时在减少无效暴露的前提下确保充分术野暴露，降低暴露不充分所致的挫伤等风险，易于术中意外情况控制，该手术入路更易于大范围推广。
参考文献
Hernesniemi J, Ishii K, Niemelä M, Smrcka M, Kivipelto L, Fujiki M, Shen H. Lateral supraorbital approach as an alternative to the classical pterional approach. Acta Neurochir Suppl. 2005;94:17-21.
Chen G , Wang Z（王中，通讯作者）, Zhou D. Lateral supraorbital approach applied to sellar tumors in 23 consecutive patients: the Suzhou experience from China. World J Surg Oncol. 2013 Feb 21;11:41.
往期回顾
