经中颅窝入路切除内听道听神经瘤的手术方法和效果 |【中华神外】2018年第一期“听神经瘤” - 脑医汇 - 神外资讯

神外资讯【中华神外】专栏，每周发布一篇精选文章，今天刊登的是，由贺世明、赵天智、高国栋、葛顺楠、王元、吕文海、邬迎喜、郑涛、陆丹、屈延在《中华神经外科杂志》2018年第一期“听神经瘤”上发表的“经中颅窝入路切除内听道听神经瘤的手术方法和效果”，欢迎阅读。

经中颅窝入路切除内听道听神经瘤的手术方法和效果

摘要

目的

探讨经中颅窝入路切除内听道听神经瘤的手术技巧与效果。

方法

回顾性分析2012年1月至2015年12月空军军医大学唐都医院神经外科收治的10例内听道听神经瘤患者的临床资料。所有患者均采用经中颅窝入路切除听神经瘤。分别采用美国耳鼻咽喉头颈外科学会的标准(AAO-HNS分级)和House-Brackmann面神经功能分级(简称H-B分级)评估术前、术后听神经和面神经的功能。

结果

所有患者的肿瘤均达到全切除。术后无一例发生脑脊液漏。1例术后发生颅内感染，无死亡病例。术后6～12个月复查MRI，结果显示所有患者均未出现肿瘤复发。10例患者术后3个月的有效听力保存（A或B级）比例达4/5，术后6～12个月H-B分级Ⅰ、Ⅱ级的比例达9/10。

结论

对于内听道内听神经瘤，采用经中颅窝入路手术是保留患者听力和面神经功能的有效方法，熟悉经中颅窝入路的解剖结构及手术技巧有助于降低手术并发症、提高听力保留率。

传统的听神经瘤手术方式包括经乙状窦后入路、经迷路入路以及经中颅窝入路3种^[1]。随着显微神经外科技术水平的进步以及术中神经电生理监测手段的完善，听神经瘤术后患者的面神经功能保留率甚至听力的保留率方面均取得了长足的进步。Almefty等主张早期手术以保留患者的听力^[2]，这一观念使得存在保留听力可能的经乙状窦后入路和经中颅窝入路更具有吸引力。

而对于主体位于内听道内且更靠近内听道基底的听神经瘤，通过经中颅窝入路，磨开内听道上壁切除肿瘤，对患者的听力保留程度优于经乙状窦后入路，且面神经功能保留程度与后者相当^[3]。

本研究回顾性分析2012年1月至2015年12月空军军医大学唐都医院神经外科采用经中颅窝入路切除的10例内听道听神经瘤患者的临床资料，探讨采用该入路切除听神经瘤的手术适应证、手术技巧以及疗效。

资料与方法

1. 临床资料：内听道听神经瘤患者共10例，其中男4例，女6例；年龄为34～57岁，平均（46.7±8.2）岁。主因耳鸣、听力下降就诊。术前纯音听检测平均听域为（23.7±13.1）dB，语言识别率为（75.9±16.3）%。所有患者术前3个月内行头颅MRI扫描，均证实为内听道内占位性病变，平均肿瘤直径为（0.91±0.16）cm（图1）。

2. 手术方法：

所有患者均采用经中颅窝入路切除肿瘤。患者取仰卧位，患侧肩部垫高，头偏向一侧，使中线尽量与地面平行。术中全程监测面神经自由肌电和脑干听觉诱发电位。采用耳前倒“r”形切口，切口起自颧弓下缘距耳前1cm处，弧形沿耳前向后延伸至切口牵开能显露外耳道后方乳突上嵴2cm为止（图1D），由切口靠前上1/3处向前切开约3cm。

自颞浅筋膜下层切开皮瓣并分别向前、后翻开，以骨膜剥离子游离颧弓表面的颞浅筋膜，使前方皮瓣能充分向前牵开，颞深筋膜自颞肌表面分离后翻向下方，用于术毕修补乳突（图1E）。颞肌自皮瓣后缘切断并向前方翻开，平颞底在颧弓上缘和乳突上嵴连线上钻孔（图1F），平中颅窝底铣下5cm x 5cm大小的骨瓣，骨窗前2/3位于外耳道前，后1/3位于外耳道后（图1G）。

腰大池释放脑脊液，自硬膜外牵开颞叶脑组织，从颧弓根向后床突方向寻找脑膜中动脉，电凝并切断（图1H），向后定位岩浅大神经，自后向前或自前向后（新近收治的4例患者）锐性切开颞底两层硬膜，将岩浅大神经与外层的骨膜硬膜层保留于中颅窝底骨质表面。向内侧分开颅底硬膜至三叉神经压迹，自硬膜外将整个颞叶向后牵开（图1I）。

以弓状隆起和岩浅大神经夹角等分线定位内听道，并以神经导航系统辅助确认，自假想内听道与三叉神经压迹之间的骨质开始，由后内向前外侧磨除，磨除范围为自岩骨嵴向前不超过8mm，磨除过程中以直角钩形剥离子探查内听道（图1J），定位内听道后换直径为2mm的金刚砂钻头严格局限于内听道上壁磨除，直至显露内听道基底。

剪开内听道上壁硬膜，显露内听道内肿瘤（图1K）。从内向外以钝性和锐性相结合的方式切除肿瘤，并以30°内镜检查并切除残留肿瘤（图1L，M）。术毕以骨蜡封闭内听道磨开处乳突气房，取小片肌肉和生物蛋白胶填塞进一步防止术后脑脊液漏（图1N）。常规关颅。所有手术均由同一手术团队完成。

3. 随访和面听神经功能评价：所有患者均于术后3d内、6～12个月复查头颅MRI，评估肿瘤切除程度与复发情况。分别于术前、术后3个月采用美国耳鼻咽喉头颈外科学会(American Academy of Otolaryngology—Head and Neck Surgery,AAO-HNS）的标准(即AAO-HNS分级)对听神经功能进行评估，分为A、B、C、D 4级；分别于术前及术后6～12个月对面神经功能进行评估，评估依据House-Brackmann面功能分级(简称H-B分级)标准。

结果

所有患者手术顺利，肿瘤均到达全切除，无死亡病例。10例患者术后病理结果均证实为听神经瘤，术后3 d内复查头颅MRI提示所有病例均无肿瘤残留。术后无一例发生脑脊液漏。1例术后发生颅内感染，经脑脊液引流以及抗感染治疗后痊愈。术后6～12（9.2±3.0）个月复查头颅MRI，无肿瘤复发患者（图1）。

10例患者中，术前AAO-HNS分级A级7例，B级2例，C级1例。术后3个月复查结果显示，A级下降为B级1例，A级下降为C级1例，由B级下降为C级1例，术前1例C级患者上升为A级（即AAO-HNS分级A级6例，B级2例，C级2例）。有效听力保存（A或B级）比例达4/5。10例患者的术前H-B分级均为Ⅰ级，术中面神经解剖保留率为100%。术后6～12个月复查时，H-B分级Ⅰ级7例，Ⅱ级2例，Ⅲ级1例。H-B分级Ⅰ、Ⅱ级保留比例为9/10。

讨论

随着人们对健康关注程度的不断提高，小型听神经瘤（直径≤2 cm）的检出率越来越高，而患者对听力保留的需求也不断挑战着医生的治疗手段。由于大多数患者主因听力下降或耳鸣就诊，并无明显面瘫或其他大听神经瘤所伴发的症状，故其治疗方案也一直存在争议。

既往医生会经验性地选择随访观察、放射治疗或显微手术来处理小型听神经瘤。然而，随着显微神经外科手术技术以及影像学、神经电生理监测等辅助手段不断发展，越来越多的长期随访研究数据表明，早期显微手术方为保留患者的有效听力、提高生命质量的最佳手段。

对于仅接受观察的保守治疗患者，Stangerup等^[4]和Régis等^[5]发现，病程为3年以上的听神经瘤患者的有效听力保存率仅为49%和41%。而接受放射治疗患者的随访结果同样不尽人意，虽然放疗后短期（1年内）的听力保留率可达60%～75%^[6]，但10年的有效听力保留率却仅为23%～45%^[7-8]。

然而，另一方面，随访资料显示显微神经外科手术，尤其是经中颅窝入路手术对小型听神经瘤患者术后的长期有效听力保留率可达37%～82%，而且呈现越新的研究中，有效听力保留率越高的态势^[2,6,9-10]。

与此同时，面神经的功能保留率约为90%。良好的手术效果使得以Almefty为代表的越来越多的医生认为，对绝大多数听神经瘤患者均应尽可能早期手术，并尽最大努力保存患者的听力。本组资料中，经中颅窝手术病例数据与上述文献报道相近，尤其是其中1例患者从术前的C级听力水平恢复到A级，这进一步提示早期手术甚至有可能逆转患者的非有效听力水平。

经中颅窝入路和经乙状窦后入路均可保存患者的听力，依据对手术入路的熟悉程度，神经外科医生往往更倾向于采用后者，而耳鼻喉科医生多采用前者。然而，术前肿瘤的大小和位置对于手术入路的选择更有决定性意义。

House诊所的随访数据表明：对于直径＜1.5 cm的听神经瘤，经中颅窝入路对患者听力的保留效果要优于经乙状窦后入路，同时面神经功能的保留率与后者相当^[3,11]。de Freitas M等^[12]认为肿瘤突入小脑脑桥角（CPA）区后会增加面神经损伤的危险，故仅将经中颅窝入路用于内听道内听神经瘤的切除手术。对于突入CPA区的肿瘤，肿瘤越大，则在面神经功能的保护方面，经中颅窝手术入路不及经乙状窦后入路，这一缺点足以抵消前者对听力保留的正面意义。

相反，当肿瘤位于内听道内基底部时，由于经乙状窦后入路显露内听道的最外侧部分时（距基底4mm以内），磨除内听道后壁可能损伤外侧半规管以致听力丧失（采用经乙状窦后入路磨除内听道后壁时对磨除深度的判断，远不如经中颅窝入路时以直角钩形剥离子探查明确内听道上壁的安全磨除范围精准）。

此外，为获取更佳的内听道基底显露角度，需对小脑充分牵拉，由于小型听神经瘤患者其CPA区结构基本处于正常生理解剖状态下，该操作可能导致对面听神经的过度牵拉而引起失聪和面瘫，这使得经中颅窝入路对于内听道基底部的显露明显优于乙状窦后入路。因此，对于位于内听道内且靠外侧部的听神经瘤，笔者更倾向于采用经中颅窝入路进行手术。

传统经中颅窝入路多采用耳前直切口、“S”形切口或“？”形切口。笔者首次提出以耳前倒“r”形切口作为手术切口，其优势在于：

（1）由于增加了向前的3cm切口，可容纳向前方翻起的颞肌瓣，使得前方显露空间足够大，从而可使切口下缘更加靠近耳屏，以免损伤面神经；

（2）可留取完整的颞深筋膜以修补中颅窝底磨开的乳突气房，防止术后脑脊液漏的发生；

（3）颞肌整块向前翻起可避免从颧弓根处切断颞肌引起的后半部分颞肌萎缩。

经中颅窝入路的关键在于定位内听道以及避免损伤内听道内侧的耳蜗和外侧的半规管，由于内听道基底部的宽度仅约2mm，且其前后方分别距离耳蜗后壁和上半规管前壁均＜1mm，而即便应用神经导航，其毫米级别的误差亦可能导致术中因误伤耳蜗和半规管使患者听力丧失。研究发现内听道前与三叉神经压迹之间自岩骨嵴向前8mm均为安全区^[13]，

故本组采用“假想内听道与三叉神经压迹之间由后内向前外磨除-直角钩形剥离子探查定位内听道-内听道上壁局限磨除”的方法进行内听道上壁的磨除，这将有助于防止耳蜗和半规管的损伤。

岩浅大神经是经中颅窝入路的重要解剖标记，尤其在有些弓状隆起并不明显的患者，甚至需根据岩浅大神经向后120°的夹角来定位弓状隆起，因而岩浅大神经的识别和保护在术中至关重要。

损伤岩浅大神经可致术后干眼症的发生，而过度牵拉岩浅大神经可损伤膝状神经节从而导致术后面瘫，故Jittapiromsak等^[14]提出自前向后分离岩浅大神经，其优点在于：

（1）岩浅大神经出面神经裂孔处不易定位，而其前内侧端相对固定地位于下颌神经入卵圆孔处向内约7.5mm处，定位相对容易；

（2）岩浅大神经前内侧部的岩浅大神经沟比后外侧部更深，故自前内侧部将其从脑膜硬膜层分离更加安全；

（3）自前内侧部牵拉岩浅大神经造成其损伤的可能远小于牵拉其后外侧出面神经裂孔处。

因此，本组对于新近收治的4例患者亦开始采用自前向后分离的方式处理岩浅大神经，收效良好。

综上，听力保留已成为听神经瘤治疗的终极目标之一，针对内听道内听神经瘤，采用经中颅窝入路手术是保留患者听力和面神经功能的有效方法，熟悉和理解中颅窝入路的解剖结构及手术技巧将有效降低手术并发症，提高患者的听力保留率。

参考文献

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