根据Rhoton教授显微神经解剖学，枕大孔区手术入路，可分为前方入路（Anterior approaches）、侧方入路（Lateral approaches）以及后方入路（Posterior approaches）。
其一，前方入路（Anterior approaches）
1. 重视经鼻入路的研究与应用（Transnasal Approach）
在笔者的《颅底外科学习感悟（八）砥砺前行》一文，曾谈及经鼻内镜到上中下斜坡的研究。这篇以Rhoton教授为通讯作者的文章，《Focal Transnasal Approach to the Upper, Middle, and Lower Clivus》，确实值得认真学习。
笔者认为，枕大孔区手术入路，未来之研究态势：转向前方入路，经鼻内镜技术处理枕大孔腹侧病变更是热点。毕竟，应用远外侧入路、极外侧入路，处理枕大孔腹侧、腹内侧病变，仍属于绕弯路，属于背后包抄病变。而经鼻内镜，则属于迎面而上的处理技术。
2. 额部扩展入路（Extended frontal approach）
我国颅底外科领军级专家，张俊廷教授，曾在1996年11月《中华神经外科杂志》撰文：经双额前颅底扩展入路切除斜坡蝶筛窦区肿瘤。
据此文记载，1972年，Derome等采用经额颅底入路切除蝶窦内肿瘤。 1992 年，Sekhar等将经额颅底入路加以改良，切除眉弓及眶顶，采用该入路切除颅底中心区肿瘤。
又据Rhoton教授在《Foramen Magnum》章节使用的参考文献：6. Derome P: The transbasal approach to tumors invading the base of the skull, in Schmidek HH, Sweet WH (eds): Current Techniques in Operative Neurosurgery. New York, Grune and Stratton, 1977, pp 223–245. ，不难看出额部扩展入路（Extended frontal approach），是又一传统且经典的手术入路。
当前也必须承认，额部扩展入路，正在遭受经鼻内镜技术的激烈挑战。笔者认为，额部扩展入路，不会销声匿迹，依然适用于合适的病例，如前颅底巨大脑膜瘤、嗅沟脑膜瘤、前颅底-筛窦蝶窦沟通肿瘤等。
额部扩展入路，为颅底重建技术的发展及成熟，做出突出贡献。
3. 经口入路（Transoral approach）
根据Rhoton教授解剖，经口入路（Transoral approach），包含丰富的内容：经腭入路（Transpalatal）、经颊咽入路（Buccopharyngeal）、经唇-下颌骨入路（Labiomandibular）,、经唇-舌-下颌骨入路（Labioglossomandibular）等。
以垂体腺瘤为例，鼻蝶入路的前世，是口鼻蝶入路。因此，经口入路，具有悠久的历史。
从围手术期、并发症角度，笔者认为，经口入路需注意如下几点内容：
（1）麻醉：常需术前气管切开；
（2）饮食：术后短期或长期鼻饲饮食；
（3）感染：脑脊液漏、逆行感染；
（4）呼吸：颌底部软组织肿胀、呼吸困难、窒息等。
（5）癫痫：气颅、感染等导致癫痫。
4. 颈前入路（Transcervical approach）
著名脊柱脊髓专家王贵怀教授，多年以来，致力于处理颅颈交界病变、延颈病变、高颈段髓内病变等工作，不断挑战自我的同时，积累了丰富且宝贵的临床经验。近些年来，王贵怀教授，不断丰富工作内容，积极推广颈前入路技术治疗脊髓型颈椎病，成绩斐然。
根据Rhoton教授：前方入路，首先应用于椎管前方病变的显露，后来才应用到脑干前方病变的显露。（The anterior approach was first used to reach lesions anterior to the spinal cord, and was subsequently used to expose lesions anterior to the brainstem.）
王贵怀教授，从脊髓专家到脊柱脊髓专家，顺利开展颈前入路等工作，决不是偶然的，那是技术积累、喷薄迸发的结果。
当一名神经外科医师，能够熟练处理枕大孔区硬膜内病变时（intradural lesions），还需担心不能处理硬膜外病变吗（extradural lesions）？
由枕大孔区各前方入路，激发笔者不断思考，耳鼻喉科、颌面外科、头颈外科、脊柱脊髓外科与颅底外科，这五者之间存在怎样的关系？这确实是宏大的叙事，宏大的思考。
最后，援引Rhoton教授的话语，小结枕大孔区前方入路（advantage and disadvantages）：
The greatest advantage of the anterior approach is the direct route to the lesion, and the major disadvantages are the contaminated field and the frequency of cerebrospinal fluid fistula, pseudomeningocele, and meningitis after the exposure of intradural lesions by this approach.
图1-5（含篇首），来自Rhoton教授《The Foramen Magnum》
其二，后方入路（Posterior approaches）
Rhoton教授，在枕大孔区后方入路部分，重点阐述了枕下正中入路 ( Suboccipital)、乙状窦后入路(Retrosigmoid)、 远外侧及极外侧入路(Extreme Lateral)。
此处，用时间之一维、手术进行先后，进行后方入路的思考。步步惊心，在何处，如何应对？
笔者认为，行后方入路，术者及其团队要始终考虑，三个灾难性结局：
1. 椎动脉损伤、致命性出血；
2. 延髓闩部损伤、术中心跳骤停、死亡；
3. 术后无自主呼吸，呼吸机维持，无法从NICU转出。
如何防范、避免灾难性结局？
笔者借用老祖宗的智慧，用“度”的把握，来回答此问题。
开关颅医师，要掌握其工作内容的“度”：
1. 骨窗大小；
2. 椎动脉是否需要显露，以及需要显露的程度；
3. 枕髁是否需要磨除，以及磨除的程度等。
术者，也要掌握其工作内容的“度”：
1. 使用不同手术器械的熟练程度；
2. 切除病变的程度；
3. 知晓自己的手术能力，果断收手、停止手术等。
确实，重在预防。
但是，我们也要不断学习，增长才干，培养能力，积极有效应对。以椎动脉破裂出血的控制为例，如果我们熟练掌握搭桥技术，如果有介入团队的积极配合，我们还用那么恐惧椎动脉破裂吗？
其三，侧方入路（Lateral approaches）
侧方入路，突破岩骨之障碍，抵达枕大孔，不是本篇的重点。
学习侧方入路，可参考Rhoton教授的颞骨解剖学。
浓墨重彩书写前方入路，缘何？迎面应战枕大孔腹侧病变！
