今天为大家分享的是《贝朗时间》第四期，由华中科技大学同济医学院附属协和医院神经外科熊南翔教授带来的精彩文章：不清除人工硬脑膜（Neuro-Patch）的情况下切口深部感染愈合的报道 ，欢迎阅读、分享！文末由华中科技大学同济医学院附属协和医院神经外科主任赵洪洋教授带来精彩点评。
原文链接：https://res.medtion.com/uploads/1/image/public/201803/20180312133119_ryqlte5n9i.pdf
熊南翔 教授
武汉协和医院神经外科主任医师，教授，博士生导师。王忠诚中国神经外科青年医师2016年度奖获得者。从事神经修复与再生的基础研究十六年。是中国生物材料学会神经修复材料分会委员和中国医师协会神经修复学专业委员会委员。
主要研究方向有：影响中枢神经受伤后神经细胞生长的因素以及促进神经细胞再生的机制，对中枢神经再生，特别是髓鞘蛋白抑制轴突生长的机制有深入的研究，取得了系列研究突破与成果；新型生物材料对中枢神经的再生与修复，设计构建了系列具有创新意义的脊髓损伤修复材料，具有良好的应用前景。
擅长MVD手术和DBS手术治疗功能性神经疾病。精通术中神经电生理技术，致力于采用神经电生理技术服务于神经外科临床诊断与手术。任湖北神经电生理学会会长和武汉脑电图及神经电生理协会主任委员，是华中地区推动神经外科电生理技术的先行者。以第一作者或通讯作者发表SCI论文22篇。
神经外科手术在关颅过程中，修补缺损硬脑膜是必要的步骤。硬脑膜修补材料一般分为可吸收材料和不可吸收材料。一旦伤口发生感染，往往需要取出不可吸收材料。作者依据一例手术后伤口发生感染的患者，曾植入不可吸收硬脑膜Neuro-Patch，在未取出该人工材料的情况下，采用局部换药的方法，促进肉芽组织生长入，覆盖人工材料，感染伤口得到愈合。作者回顾了系列文献并指出，手术后发生感染，植入的不可吸收人工材料不一定要取出，可以根据人工材料的免疫原性和组织相容性，以及具体感染部位，来决定是否取出人工材料。该结果发表在Journal of Long-Term Effects of Medical Implants上。
摘要
一个46岁的女性，因为患面肌痉挛，接受了面神经显微血管减压术。手术中使用了neuro-patch修补硬脑膜缺损。手术后第6天发现切口发生了感染。切口深部形成脓肿，但由于人工硬脑膜与自体硬脑膜形成致密贴附，隔离了外部感染灶，若取出人工硬膜，可能导致感染侵入颅内。通过长时间的伤口清创换药，局部使用促进肉芽组织生长的表皮生长因子，在没有取出人工不可吸收硬脑膜的情况下，使感染腔逐渐愈合。
在神经外科手术中，由于各种因素，导致关颅的时候，硬脑膜有缺损，需要进行硬膜的修补，目前人工硬脑膜使用，也越来越普遍。人工硬脑膜主要有可吸收的和不可吸收的两种。使用不可吸收的硬脑膜后如果发生切口深部或颅内的感染，往往很多医师要把人工硬脑膜通过手术取出，以便控制感染。
这里，我们有一例诊断为左侧面肌痉挛的患者，接受了微血管减压术，手术中使用了neuro-patch修补硬膜缺损，但是手术后切口深部发生了感染，我们通过长时间的换药，没有取出人工硬膜，达到了治愈目的，现报告如下：
一位46岁的女性患者，因为左侧面部不自主抽动六年来武汉协和医院神经外科就诊，她主要的表现是左侧眼睑的跳动和抽搐，导致眼裂变小，左眼视物受到影响，左侧面部在严重的时候也会出现跳动。既往她的身体健康状况良好，无不良嗜好。诊断为左面肌痉挛，术前行磁共振3D-CISS检查，显示小脑前下动脉的压迫。
患者于2012年11月在全麻下行左侧面神经微血管减手术。手术采取的是侧卧位，枕下乙状窦后入路。手术中没有打开乳突气房，也没有发生术中大出血，血管减压的过程也比较顺利，没有碰到异常困难的情况，手术的时间约2个小时。在关颅的过程中，发现缝合硬脑膜后留有部分缺损，故选用neuro-patch(Aesculap, Germany)德国贝朗公司蛇牌的不可吸收的人工硬脑膜，将该人工硬脑膜剪裁成和骨窗一样的大小，贴附于骨窗处的硬脑膜表面，用丝线将人工硬脑膜固定在自体硬脑膜上。没有进行严密的缝合。
再把手术钻孔时产生的骨末和咬开骨窗时的小骨片填塞骨孔的缺损。然后缝合肌肉和帽状腱膜、头皮。没有放置引流，围手术期也没有使用抗生素。但是在术后第五天，患者出现低热，体温在37.5-37.8之间。并诉切口处疼痛，当时切口未见明显红肿，没有特殊处理。
到了第六天，切口出现了红肿，于是拆除缝线，发现切口皮下有积脓，当时就清理了脓液，伤口放置了引流纱条。过了一天，发现有脓性液体从切口深部组织中渗出，故又拆除皮下帽状健膜的缝线，看到肌肉坏死，在深部脓腔有脓腔形成，手术时还纳的骨末和骨片均坏死。将这些坏死组织及脓性分泌物清除后，看到了白色的人工硬脑膜，幸运的是，人工硬膜与自体硬脑膜粘连紧密，死腔内的脓性液体没有流入颅内，也没有看到脑脊液渗出。
脓液的培养结果为绿脓杆菌。在这种情况下，每日使用促进肉芽组织生长的药物（表皮生长因子）以及清创胶（可以促进坏死组织液化）。并向脓腔里填入干净的纱布，替换脓性的砂布。一开始由于渗出物多，每天要换药2次。后来随着脓性渗出物的减少，换药的时间改为一天1次。脓腔内的肉芽组织逐渐生长，感染腔的体积随着时间逐渐缩小。腔的底面完全是人工硬脑膜。
到了术后第三个月的时候，感染腔已经很小，大部分的人工硬脑膜已被肉芽组织覆盖，只剩较小的残腔,伤口的渗出物也很少，但是从伤口处还是可以看到部分的人工硬膜没有被肉芽组织覆盖。这时候我们担心的是肉芽组织不能完全包裹人工硬膜。人工硬膜的存在，是否会导致感染持续存在，反复发生脓肿?当时对行手术取出人工硬膜有顾虑。
因为伤口存在感染，取出人工硬膜，感染可能从缺损的硬膜处侵入颅内引发颅内感染。于是我们尝试不取出人工硬膜，伤口能否愈合。在伤口只剩一个小腔的情况下，我们在伤口处放置了一个小的引流管，深部到达人工硬膜处。这样可以将伤口深部的渗出物引流到伤口外。每天观察伤口及渗出物的情况，并注意保持伤口周围的清洁。
到第九天的时候，已经没渗出物通过引流管到伤口外。肉芽组织也填满了整个感染腔，这时候我们拨除了引流管。在之后随访的时间里，伤口未再发生红肿。行磁共振检查显示手术切口处未见感染的病灶形成。
讨论
一般来说，手术切口发生感染，感染处的植入物需要被清除，感染才能愈合。
过去有些文献报道，曾植入neuro-patch的术后发生伤口感染的病例，都将人工硬脑膜通过手术取出。但是，对于我们这例特殊的患者，在感染的初期，切口的感染组织与颅内组织只隔着这层人工硬膜，如果移除这层人工硬膜，会被外面的感染扩散至颅内，导致严重的中枢神经感染。所以，我们一直保留这个人工硬脑膜，通过每天伤口清创，局部使用促进肉芽组织生长的药物，使感染腔逐渐变小。很幸运的是，在感染灶存在异物（人工硬膜）的情况下，感染得到控制，伤口愈合，未再发生脓肿形成。这个特殊的病例告诉我们一个事实，只要局部情况良好，也不一定非要取出异物，伤口才能愈合。类似的情况，有过一例报道。
人工硬脑膜是一种由高纯度聚酯尿烷构成的微孔纤维补片，在人工硬脑膜生产的过程中，溶解的聚酯尿烷由特制的喷嘴喷射到旋转的圆柱体上，通过喷嘴的移动和角度的变化捕获纤维后，产生羊毛状的结构，这样精细的纤维状微孔结构为结缔组织细胞的渗透提供支持。
有关于neuro-patch的研究报告发现，人工硬膜被植入后1-3天，周围结缔组织的细胞（主要是成纤维细胞及一些组织细胞）迁移到植入物的微孔里，产生胶原蛋白，人工硬膜与自身硬膜牢固贴附，达到很好的硬膜封闭性。这也可以解释我们这个病例颅内没有受到硬脑膜外的感染侵入。
还有一件让我们感到庆幸的事情是，随着肉芽组织逐渐填满感染腔。伤口渗出物被完全引流后，伤口能够在有异物存留的情况下愈合。在以往的有关植入手术后发生感染的研究中，也有不少研究报告了不取出植入物而使用抗生素达到愈合的目的。
对于有植入物情况下感染的愈合，需要有一些必要的条件。首先是强有力的针对感染致病菌的抗生素的使用，能够达到感染区域，杀灭感染灶内的细菌，其次是感染灶内形成的坏死组织能够被清除或被吸收；还有就是异物存在的情况下，该异物内承载了许多细菌，而抗生素又不能将其杀死，是导致感染灶迁延不愈的原因。
我们考虑，人工硬脑膜的多孔羊毛状微孔结构使得组织细胞成功地渗透进入，这些细胞中包含有免疫细胞，他们杀死了人工硬膜结构内的细菌，然后成纤维组织填充进入，肉芽组织包裹人工硬膜。并且，还由于neuro-patch的免疫原性低，有很好的组织相容性，机体对该人工硬脑膜排斥反应比较低。没有炎性肉芽肿形成，最终达到愈合。
本研究只是对一例特殊的病例的病程的观察，作者在之后的几年里，使用neuro-patch的MVD手术中修补硬脑膜缺损，术后发生切口感染的病例有20例以上，均没有再次手术清创取出neuro-patch。从单中心的的结果来看，不取出neuro-patch，使感染愈合是有可能的。
专家点评
植入人体不可吸收的人工材料，在周围感染发生时，成为异物，造成微生物不易杀死并积聚其上的情况。因此，清除感染物也就包括了受污染或感染的人工材料。这是目前外科公认的普适原则。
作者的这篇个案报告，给我们以很大启示，表明了受污染或感染的人工材料不一定都要取出。通过努力，有部分人工材料是可以免予被清除的结果，并节省了病人花费，避免了可能不利的结果。这篇个案报告不是否定外科当下遵循的普适原则，而是在掌握这一原则的基础上，促使外科医生积极努力，力争能够保住植入的人工材料，并使病人尽早康复，减少二次手术的可能。
赵洪洋 教授
武汉协和医院神经外科主任
赵洪洋，教授，主任医师，博士生导师，华中科技大学同济医学院附属协和医院神经外科主任、伽玛刀治疗研究中心主任、外科副主任。
擅长显微神经外科（各种颅内、椎管内肿瘤和血管畸形）、腰椎间盘突出的微创手术、立体定向手术、立体定向放射神经外科（颅内各种肿瘤、血管畸形、眼、口腔、鼻咽肿瘤，帕金森病、三叉神经痛）。尤其擅长脊髓和颅颈交界区肿瘤、颅咽管瘤手术。
任中国神经外科医师协会常委、中华神经外科学会委员、世界华人神经外科学会委员、中国精准放疗学会常务委员、湖北省第一届神经外科医师协会主任委员、湖北省神经外科学会副主任委员、国家卫计委继续教育中心颅底外科专业委员会主任委员等职务。
主编专著《神经外科学新进展》、《颅底显微神经外科》两部，副主编专著《鞍区神经外科学》，参编专著十一部。主译专著《萨米伊神经外科精要》。在国内外期刊已发表论文200余篇，其中第一作者和通讯作者论文50余篇。Sci收录15篇。
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