今天为大家分享的是“景昱—神经科学专栏”第六十七期，由中南大学湘雅二医院周倩主治医师带来的“DBS手术后的帕金森患者如何进行康复训练”，内容精彩，欢迎阅读。
周倩，中南大学湘雅二医院神经外科，主治医师，医学博士。曾先后在美国罗兰·里根医院学习，并在欧洲赫尔辛基中心医院实习，现就职于湘雅二医院，主攻功能神经外科，包括：帕金森、肌张力障碍等功能神经外科的治疗。工作期间发表本专业论文30余篇，其中SCI 8篇，主持及参与国家级课题多项，拥有国际发明专利1项，国内发明专利2项，多次获得中南大学医疗新技术成果奖，并获得湖南省科技进步奖二等奖等。
临床上碰到过很多帕金森病的患者，因为行动迟缓，身体僵硬等各种原因，不愿意活动，也从未接受过一些康复方面的指导。一些做了脑深部电刺激DBS手术以后的患者，觉得自己体内植入了电极，更是不敢活动。帕金森患者不管做没做手术，都建议适度运动。国外针对帕金森患者有很多专门的康复训练课程，比如Parkinson’s Wellness Recovery（PWR），在后文会提到，长期坚持规律练习这些训练方法，可以有效改善帕金森患者生存质量，延缓病情发展。
《Lancet Neurol》杂志在2017年12发表了2篇文章[1,2]，分析了康复理疗对帕金森病的影响，文章中通过分析2013-2015年期间，接受专业康复训练的2129例帕金森患者和只是接受常规治疗的2252例帕金森患者[1]得出了一些初步的结论。
文章得出结论：
1. Significantly fewer patients treated by a specialised physiotherapist had a Parkinson’s disease-related complication (n=368 [17%]) than patients treated by a usual care physiotherapist (n=480 [21%]; odds ratio 0·67, 95% CI 0·56–0·81, p<0·0001).
接受专业物理治疗师治疗患者的帕金森疾病相关性并发症，比如骨折、肺炎等明显少于接受常规护理患者。
2. Mortality risk was lower for patients receiving specialised physiotherapy (134 [6%]) compared with patients receiving usual care physiotherapy (205 [9%], p=0·001) before correction for baseline variables, although Cox’s survival model showed no significant difference between the two (hazard ratio 0·86, 95% CI 0·69–1·07, p=0·195).
尽管 Cox生存模型显示接受和未接受专业物理治疗的患者相比没有显著性差异，但是在校正基线变量之前，接受了专业物理治疗的患者死亡风险更低。
目前针对国内帕金森患者专业康复训练还做得很不够，这里我们和大家谈谈一些帕金森患者可以在家做的比较简单的康复训练（对于病情严重的患者不推荐），这里面的大部分练习DBS手术以后的患者也是可以做的。做了DBS手术的患者，平时注意尽可能的避免对电极导线的暴力拉扯，但是一般的日常活动是没有问题的。
首先我们来给大家介绍一下前面提到的Parkinson’s Wellness Recovery（PWR）。这个训练方法在国外帕金森患者群体中逐渐被重视，但是国内尚无机构推广。这套康复训练专门针对初期帕金森患者，长期坚持规律练习，可以有效改善帕金森患者生活体验，延缓病情发展。我们节选其中一些容易操作的训练，这组训练可以随时、随地展开，同样适合有健身需求的其他老年人。
来源于PWR! ®，版权归其所有
PWR!4Life™ 训练方法的详细内容可见其网站（http://www.pwr4life.org/pwr4life/），主要是针对帕金森常常出现的问题来进行训练，主要包括4个方面：姿态、重心、转体、转换训练，我们分块和大家介绍一下。
一、 姿态训练
帕金森患者会有肌强直、步态不稳等现象， 姿态训练可以锻炼患者肢体平衡感。姿态训练可以在四个体位下进行：
1. 俯卧位，双前肢撑地，下半身紧贴平面，上半身渐渐抬起，尽力抬高，保持10~15秒，缓慢恢复平躺姿势，每个周期循环3~4次；
2. 仰卧位，双前肢撑地，下半身紧贴平面，上半身渐渐抬起，尽力抬高，保持10~15秒，
缓慢恢复平躺姿势，每个周期循环3~4次；
3. 屈膝位，双臀坐在脚跟，双臂张开，上半身保持不动，臀部缓慢上抬，呈半跪位，保持5~10秒，缓慢恢复跪位，每个周期循环3~4次；
4. 坐位，双腿平分两侧，双臂张开，保持上半身不动，依靠双腿力量缓慢站起，保持5~10秒，缓慢恢复坐位，每个周期循环3~4次。
二、 重心转移训练
锻炼患者平衡感，改善患者重心不稳的体验。重心平衡训练可以在五个体位下进行：
注＊：此训练不适合重心严重不稳的患者，以及双下肢肌力较差的患者，训练中谨防拉伤和扭伤
1. 面朝下平躺，双前肢撑地准备：右前肢撑地，左侧前肢缓慢向前侧伸，身体重心向右倾，保持10~15秒，恢复面朝下姿势，休息5秒左右，换左前肢撑地，右前肢缓慢向前侧伸。左右一循环，每个周期循环4~5次。
2. 面朝上平躺，双下肢用力撑起，身体保持向上拱起姿势：下半身保持不动，左侧肩膀和上肢撑地，右侧上肢向头顶举起，身体重心向左倾，保持10~15秒，恢复平躺姿势，休息5秒左右，换右上肢和肩膀撑地，左右一循环，每个周期循环4~5次。
3. 双膝跪地，双腿并拢，上肢尽量向前伸，双手触地，保持双腿不动和双手不离地情况，上半身向后缓慢平移，保持3~4秒后，保持同样姿势，上半身向前缓慢平移，每个周期循环3~4次。
4. 坐位，双腿尽量分离，双足平触地面，双手跨双腿，保持下半身不动，身体向右侧倾斜，左侧上肢缓慢举起，身体重心向右下移，保持5~10秒，恢复坐位，换另一侧倾斜，每个周期循环4~5次。
5. 站位，双足分离与肩同宽，双上肢分离，将身体重心偏向右侧，左足缓慢离地，同时右上肢举过头顶，重身体心偏向右侧，保持5~10秒，恢复双足站立，休息5秒，换反方向重复，每个周期循环4~5次。
三、 转体训练
加强患者腰部肌力，改善肌肉运动不协调，促进患者步态稳定，转体训练可以在五个体位下进行：
注＊：此项训练不适合腰椎间盘突出症和瘫痪患者，有腰部肌肉、韧带劳损者谨慎选择
1. 左侧卧位，4字腿，双膝紧贴地面，保持下半身不动，左臂枕位或紧贴地面，缓慢向右转身，直到右臂触碰地面，保持5~10秒，反复4~5次，换右侧卧位重复。
2. 屈膝卧位，上半身紧贴地面，保持不动，双膝并拢，缓慢向右扭转，直到右膝贴近地面，保持4~5秒，缓慢复位，休息1~2秒，缓慢向左扭转，每个周期重复5~6次。
3. 双膝跪地，双腿并拢，双掌合并偏向身体右侧，俯身跪地，保持下半身不动，右上肢缓慢上举向身后尽力拉伸，保持5~10秒，缓慢复位，休息2~3秒，重复4~5次，换另一侧拉伸。
4. 坐位，双足张开与肩同宽，上半身保持直立，双上肢平举，保持下半身和一侧上肢不动，缓慢扭转身体，让双掌合拢，保持5~10秒，缓慢复位，换对侧扭转。每个周期重复4~5次。
5. 站位，双足张开与肩同宽，下半身保持不动，双上肢平举，保持一侧上肢不动，缓慢扭转身体，让双掌合拢，保持5~10秒，缓慢复位，换对侧扭转。每个周期重复4~5次。
四、 转换练习
锻炼患者平衡感，可以改善患者慌张步态、运动不协调情况。可以在五个体位下进行：
1. 俯卧位，双足张开与肩同宽，双上肢前屈与肩齐平，保持下半身不动，右侧身体缓慢上抬，同时右上肢做扩胸活动，尽力将上肢向肩部拉伸，保持4~5秒，缓慢复位，换对侧重复。每个周期重复3~4次。
2. 仰卧屈膝位，双腿分开与肩同宽，保持上半身不动，一侧下肢不动，另一侧向靠近地面方向缓慢旋转，保持4~5秒，缓慢复位，对侧重复动作。每个周期重复4~5次。
3. 4字屈膝，保持下半身不动，上半身缓慢俯身，与地面平行，保持4~5秒，缓慢复位，重复4~5次，换对侧腿4字屈膝重复动作。
4. 坐位，双足张开与肩同宽，双上肢支撑大腿，双下肢保持不动，上身向左侧扭转，保持5~10秒，缓慢复位，反向重复。每个周期重复4~5次。
5. 跨步姿态，双臂张开平举，保持下肢不动，上半身缓慢向右旋转，双臂跟着旋转，保持5~10秒，缓慢复位，反方向重复动作，每个周期重复3~4次。
患者也可以根据自己情况和喜好参与其他健身锻炼，不过要身体力行。
此外，对于接受DBS治疗的帕金森患者需要对脑起搏器的工作有一段适应时间，配合药物治疗以及康复训练，患者往往会获得更好的的疗效。对于DBS术后的患者也可以尝试一些重点部位的训练，包括头颈部训练、手部活动训练、下肢训练等。
1. 头颈部训练（坐位，保持上半身不动）
（1）头部后仰，双目直视天花板，约5秒；低头，下颌尽量靠近胸部，约5秒；
（2）头部左转，双目尽力向后看，约5秒；右转，双目尽力向后看，约5秒；
（3）面部向前，肩膀不动，头部左偏，将耳朵靠近肩膀，约5秒后，反方向进行。
以上动作根据患者能力可重复多周期进行。
注* 操作过程需要动作轻柔，颈椎病及颈椎严重劳损患者谨慎操作
2. 手部活动训练（准备筷子、盘子、黄豆/花生米、针线等）
（1）上肢前伸，紧握拳，约5秒；尽力张开手掌，约5秒；频率可自己调整；或反复紧握弹力球也可以；
（1）上肢前伸，五指张开，拇指依次与食指、中指、无名指、小指对指，节奏根据患者情况调整；
3. 下肢训练
准备瑜伽垫，初期训练、平衡能力欠佳的患者可能需要技师或者家属协助
（1）屈膝屈髋运动：仰卧位，上半身保持不动，双下肢轮替做屈膝屈髋运动；
（2）直腿抬高运动：仰卧位，上半身保持不动，双下肢轮替抬高，角度大约30°；
（3）下蹲运动：直立位，上臂平举，缓慢下蹲，保持5~10秒，缓慢起身；
（4）踢腿运动：直立位，双手扶腰，保持上半身不动，双腿交替踢腿。
4. 躯干训练
准备瑜伽垫，初期训练、平衡能力欠佳的患者可能需要技师或者家属协助。仰卧提臀运动（类似缩肛运动、凯格尔运动）：仰卧位，双膝并拢屈曲，双上肢平放两侧，缓缓抬起臀部，维持10~15秒后放松，每次循环4~5次。
5. 翻身训练
准备瑜伽垫，可能需要技师或者家属协助。仰卧位，左上肢向右侧翻、面部向右侧、左腿搭在右腿上，缓慢翻身，保持5~10秒后，反向翻身。频率和持续时间由患者情况调整。
6. 关节活动度训练
手膝位支撑，身体重心分别向前、向后、向左、向右移动，使得肩、肘、髋、膝都能得到训练（可以尝试在患者四周放容器，患者面前放花生米/黄豆，让患者拾起豆子放入容器）。
7. 平衡训练
准备椅子、瑜伽垫，需要技师或者家属协助。坐位、跪位、站立位下分别让患者进行重心向前后、左右、侧方移动。
8. 起坐训练
准备椅子、瑜伽垫，需要技师或者家属协助。坐位，双腿并拢，起立准备，双上肢前伸，缓慢弯腰，抬起臀部，缓慢站起
（左为平衡训练，右为起坐训练）
9. 步态训练
起步时先足跟着地，后足尖着地，跨步缓慢，可跟随口号“1~2，1~2”跨步，双上肢随步伐前后摆动：
帕金森患者，不要害怕活动，正确的康复训练会缓解疾病的发展，减慢致残的速度。但是运动的时候，一定要做好防护，在家人或者理疗师的陪同下，避免摔倒、骨折等。
参考文献
1. Ypinga JHL, de Vries NM, Boonen LHHM,et al. Effectiveness and costs of specialised physiotherapy given via ParkinsonNet: a retrospective analysis of medical claims data. Lancet Neurol. 2017 Dec 12. pii: S1474-4422(17)30406-4. doi: 10.1016/S1474-4422(17)30406-4.
2. Parashos SA. Parkinson’s disease physiotherapy: specialisation adds value.Lancet Neurol. 2017 Dec 12. pii: S1474-4422(17)30437-4. doi: 10.1016/S1474-4422(17)30437-4.
【景昱-神经科学专栏】往期回顾
