颅咽管瘤切除术与下丘脑功能保护 |【中华神外】2017年第十一期“颅咽管瘤” - 脑医汇 - 神外资讯

神外资讯【中华神外】专栏，每周二发布一篇精选文章，今天刊登的是，由石祥恩、周忠清、吴斌、张永力、钱海、刘方军、孙玉明、杨扬、杨军、于帅宾在《中华神经外科杂志》2017年第十一期“颅咽管瘤”上发表的《颅咽管瘤切除术与下丘脑功能保护》，欢迎阅读。

颅咽管瘤切除术与下丘脑功能保护

摘要

目的

探讨颅咽管瘤的手术方法以及术中保护下丘脑功能的意义。

方法

回顾性纳入2004年4月至2016年12月于首都医科大学附属复兴医院神经外科和首都医科大学三博脑科医院神经外科行手术治疗的1182例颅咽管瘤患者。总结手术方法和预后，并探讨术中垂体柄保留情况与肿瘤钙化、尿崩症以及肿瘤复发的关系。

结果

1182例患者中，肿瘤全切除1059例(89.6%)，近全切除77例(6.5%)，大部分切除46例（3.9%）。围手术期死亡23例（1.9%）。共836例（70.7%）接受随访，随访时间为2.0～18.0年，平均（3.7±2.1）年。术前存在视觉障碍的430例患者中，34.1%（31/91）有视力改善，66.4%（225/339）有视野改善。836例中，82.4%（689/836）可正常生活。70.4%(57/81)的患者尿崩症加重，26.2%（289/1101）出现新发尿崩症。48.9%（578/1182）的患者垂体柄完整保留。肿瘤钙化患者的垂体柄保留率低于肿瘤无钙化患者，垂体柄完整保留患者的尿崩症发病率低于垂体柄离断或无法鉴别患者（均P＜0.001）。垂体柄的保留与肿瘤复发无关（P＞0.05）。肿瘤全切除患者的复发率低于非全切除患者。肿瘤全切除患者术后2年和6年生存率均高于非全切除患者（均P＜0.05）。

结论

开颅手术全切除是颅咽管瘤有效的治疗方法，并无严格的个体肿瘤特征限制。手术采用直接中线显露肿瘤，鉴别下丘结构标志给予有效保护，通过全切除肿瘤，患者可获得良好的预后。

颅咽管瘤是发生于垂体前叶结节部位的肿瘤，累及下丘脑结构。由于颅咽管瘤位置深在，毗邻重要结构，手术切除困难，严重影响患者的预后^[1-3]。本文回顾性分析由笔者主刀手术治疗的1182例经病理证实的颅咽管瘤患者，总结其临床特征、手术方法以及预后，并探讨术中下丘脑保护的意义，从而为颅咽管瘤的临床诊治提供依据。

资料与方法

1. 临床资料：回顾性纳入2004年4月至2016年12月于首都医科大学附属复兴医院神经外科（71例）和首都医科大学三博脑科医院神经外科（1111例）行手术治疗的1182 例颅咽管瘤患者,其中男755例，女427例，男 ∶女=1.77 ∶1.00。年龄为9个月至77岁，平均（29.8±18.2）岁。临床表现为视觉障碍430例（36.4%），头痛、呕吐386例（32.7%），多饮、多尿81例（6.9%），月经紊乱、闭经47例（4.0%），发育迟缓39例（3.3%），嗜睡、乏力37例（3.1%），性功能障碍24例（2.0%），走路不稳14例（1.2%），发热7例（0.6%），抽搐6例（0.5%），鼻塞4例（0.3%），食欲改变3例（0.2%），头晕、听力下降1例（0.1%），头外伤后检查发现4例（0.3%），体检发现6例（0.5%），随诊发现93例（7.9%）。430例视觉障碍患者的病程为3 d至2.7年，平均（4.6±2.1）个月；其中，视力障碍91例（21.2%），视野缺损339例（78.8%）。

2. 影像学资料：所有病例均行头颅CT和MRI检查观察肿瘤的起源、钙化的部位、肿瘤的性质以及是否累及漏斗、垂体柄、腺垂体。肿瘤直径为1.2～15.0 cm，平均（3.7±2.2）cm。肿瘤直径＞10 cm者共14例，其中13例为儿童（6例肿瘤进入双侧鼻腔），1例为成人。肿瘤为囊性492例（41.6%），实性215例（18.2%），囊实性475例（40.2%）；病灶钙化849例（71.8%）。

3. 治疗方法：所有病例均行手术切除肿瘤。手术入路包括经额底纵裂入路、经翼点入路、经额下入路，以及经额底纵裂入路联合经翼点入路。经额底纵裂入路用于中线生长的肿瘤；如肿瘤一侧生长跨过床突旁颈内动脉，可行经翼点入路手术，或采用经额底纵裂入路联合经翼点入路。实性肿瘤采用分块切除，囊性肿瘤吸除囊液后,再分块切除囊壁。术中注意保护下丘脑的穿通动脉。对于侵袭鞍内、海绵窦、视神经管和颈动脉窝的肿瘤，需磨开鞍结节和前床突以切除侵袭的肿瘤。经额底纵裂入路方法自额部冠状切开，非优势半球（一般为右侧）开颅，沿额底分开纵裂，至终板间隙和视交叉前间隙切除肿瘤。对于位于鞍内的部分肿瘤，亦可通过磨除鞍结节后予以切除（图1）。标准的经翼点入路^[4-8]主要利用颈内动脉和视神经间隙、颈动脉外侧间隙、视交叉前和终板间隙切除肿瘤（图2）。以垂体柄、漏斗结节作为下丘脑结构的保护标志。

1182例患者中，80.5%（951/1 182）采用经额底纵裂入路，13.4%（159/1182）采用经翼点入路，1.1%（13/1182）采用经额下入路，5.0%（59/1182）采用经额底纵裂入路联合经翼点入路。26例在术后5.4个月（3～21个月）接受放疗或伽玛刀治疗，包括肿瘤术后无明显生长及肿瘤复发患者。

4. 随访和疗效评估：随访方法主要为门诊随访和电话随访。采用Karnofsky功能状态评分（KPS）评价患者的生活质量，行头颅CT和MRI检查了解术后肿瘤的切除程度以及有无复发。通过眼科视力检查评估视力变化情况，术后视力提高或下降两行视力表读数分别为视力改善和视力恶化，视力表读数如无改变为无变化。视野的变化以1/4象限的变化为评价指标，视野增加1/4象限为视野改善，缩小1/4象限为视野恶化，否则为无变化。

5. 统计学方法：采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以±s表示。计数资料以例数和百分率（%）描述，采用χ²检验进行组间比较。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

结果

1. 手术结果：1182例患者中，肿瘤全切除1059例（89.6%），近全切除77例（6.5%），大部分切除46例（3.9%）。围手术期死亡23例（1.9%），其中肺栓塞7例，下丘脑功能衰竭5例, 电解质紊乱4例，术后鞍区血肿4例，猝死1例，窒息1例，脑梗死1例。

2. 视觉功能的变化：存在视力障碍的91例患者中，视力改善31例，无变化7例，恶化53例。存在视野缺损的339例患者中，视野改善225例，无变化62例，恶化52例。术后视野缺损的改善情况好于视力障碍（χ² =71.372，P＜0.001）。159例采用经翼点入路的患者中，术后7例出现视觉功能障碍；采用经额底纵裂入路的951例患者中，2例术后发生双侧失明，其中1例2周后视力恢复，另1例3个月后仍无恢复。

3. 垂体柄的保留与肿瘤钙化、肿瘤复发以及尿崩症的关系（表1）：垂体柄的保留包括垂体柄完整保留、离断以及无法鉴别3种情况。垂体柄的保留与肿瘤钙化有关（P＜0.001)，肿瘤钙化患者的垂体柄保留率低于无钙化患者（表1）。81例术前合并尿崩症的患者中，57例（70.4%）术后症状加重；术前无尿崩症的1101例患者中，新发尿崩症289例（26.2%）。垂体柄保留与尿崩症的发生有关（P＜0.001）。垂体柄保留患者的尿崩症发病率较垂体柄离断或无法鉴别患者低。垂体柄的保留与肿瘤复发并无明显关联（P＞0.05）。

表1. 垂体柄的保留与肿瘤钙化、肿瘤复发以及尿崩症的关系

4. 随访结果：836例（70.7%）接受随访，随访时间为2.0～18.0年，平均（3.7±2.1）年；失访346例（29.3%）。随访病例中，689例（82.4%）可正常生活，平均KPS评分为（88.0±8.8）分；64例（7.7%）能够生活自理，有轻度神经功能缺失，平均KPS评分为（67.0±8.9）分；35例（4.2%）生活需要照顾，平均KPS评分为（31.0±5.7）分；死亡48例(5.7%)。454例（54.3%）有内分泌功能紊乱，需激素替代治疗。134例（16.0%）有3年以上的尿崩症，接受抗利尿激素治疗。19.6%（44/224）的成年生育女性月经周期正常。16.2%（46/284）的成年男性有正常性功能，其余男性需要行雄激素替代治疗。

5. 手术切除程度与肿瘤复发的关系：获随访的836例患者中，肿瘤全切除767例，其中102例(13.3%)有肿瘤复发，复发时间为2.1～19.0年，平均（2.8±1.1）年；69例行近全切除或部分切除肿瘤的患者均有复发，复发时间为2.0个月至2.1年，中位时间为4.3个月，其中55例（79.7%）于1年内复发，14例（20.3%）在1年以上复发。

6. 手术切除程度与患者生存率的关系：肿瘤全切除患者和次全切除或大部分切除患者随访2年的生存率分别为98.7%和85.0%（U=2.65275，P＜0.05），随访6年的生存率分别为94.6%和54.8%（U=2.75056，P＜0.05），差异均有统计学意义。

图3. 836例获随访颅咽管瘤患者的生存曲线显示，肿瘤全切除患者与次全切除或大部分切除患者的生存率明显不同

讨论

合理的手术入路选择应考虑可利用的血管神经间隙，从何处开始切除肿瘤、肿瘤切除程度以及涉及的脑结构。术前应通过影像学检查评估肿瘤与下丘脑结构的关系，如肿瘤是否位于鞍内、鞍上、视交叉前和视交叉后，是否合并脑积水，需明确肿瘤是否堵塞室间孔抑或中脑水管，第三脑室底下部的肿瘤与蛛网膜分隔的范围，侵袭至第三脑室内的肿瘤与下丘脑及血管粘连的程度。对于斜坡、中颅窝和外侧裂生长的肿瘤，利用肿瘤切除后的空间，即采用不同手术入路切除的肿瘤程度，决定是否需采用联合手术入路或扩大蝶窦、磨除前床突的二级手术入路等。

1. 手术入路的选择：经额底纵裂入路的优势是可通过视交叉前间隙切除鞍上肿瘤下极部分，通过终板间隙切除侵入视交叉后和第三脑室内的肿瘤。对于大多数鞍上肿瘤，肿瘤自第三脑室向鞍底生长，其核团结构向后方和两侧移位，第三脑室前间隙闭塞，突向终板，部分第三脑室底结构与终板融合，形成菲薄的终板融合膜，切开终板后，可直接切除肿瘤，对下丘脑核团结构并无损伤。对于生长于鞍内的肿瘤，可通过视交叉前间隙磨除蝶骨平板开放蝶窦，扩大视交叉前间隙后切除粘连于鞍内和海绵窦内侧壁的肿瘤。采用经额底纵裂、经额下以及经蝶窦入路直接切除肿瘤均有困难^[2,9-10]。在肿瘤切除手术中，通过磨开视神经管和前床突，可切除颈内动脉窝和视神经隐窝的肿瘤，并可进一步扩大视神经前间隙和蝶鞍窝，直视下切除肿瘤。切除肿瘤后开放的蝶窦以骨蜡填塞，亦可采用肌肉筋膜或脂肪封闭。对于肿瘤破坏鞍底较严重、鞍底与蝶窦融合无法填塞者，笔者采用骨膜与周边硬膜，用7-0线缝合方法处理，较为安全可靠。蝶窦开放有增加术后脑脊液漏的危险。

2. 下丘脑的保护：无论采用何种手术入路或肿瘤切除方法，下丘脑的保护是积极切除肿瘤的基础，应尽可能减少下丘脑损伤所致的并发症，达到较低的复发率，避免反复切除肿瘤和下丘脑损害^[11-12]。术前使用MRI T1加权像可评价肿瘤对下丘脑不同部位核团的侵袭情况。下丘脑的核团定位方法如下：正中矢状位前后联合线为下丘脑的上界；通过前联合与视交叉后方线为下丘脑前下界；中间块与乳头体之间的连线为其后界, 也可经过乳头体的冠状位定位，如乳头体移位，通过脑桥前部基底动脉的上干，可识别下丘脑部位的重要核团^[13-14]。受到肿瘤累及时，下丘脑结构会有移位变化，利用下丘脑的结节结构可确定其核团结构，如第三脑室底前部的视交叉、背侧的漏斗和垂体柄，第三脑室底背侧自内向外的乳头体、旁穿质和视束，脚间窝前方的前穿质。以第三脑室底结节结构为标记，能确定第三脑室侧壁的核团位置。

颅咽管瘤手术中，约50%患者的垂体柄术后能够保留，当钙化肿瘤累及垂体柄或漏斗时，切除肿瘤后会有垂体柄离断，此时也应尽可能保留垂体柄的长度，这可使术后下丘脑功能障碍的发生率降低约75%，但亦可增加肿瘤复发的可能^[15-16]。第三脑室的乳头体可作为下丘脑底的明显标志，鞍上肿瘤常向后外侧推移，由于有第三脑室底增厚的蛛网膜分隔，故并无肿瘤粘连。对于复发肿瘤患者，第三脑室底的蛛网膜常与肿瘤粘连，当乳头体核及其纤维束受损后，患者可发生精神淡漠和记忆力减退。避免下丘脑的细小穿通动脉损伤对下丘脑的功能保护极为重要。下丘脑前下部有垂体上动脉和回返动脉分布于垂体柄、漏斗和视前部。乳头体旁动脉分布于乳头体、腹内侧核以及背内侧核。自基底动脉和大脑后动脉发出的丘脑后穿通动脉分布于丘脑后核和后穿质。后中线部位肿瘤也常有第三脑室底膜分隔，不与脚间窝和基底动脉复合体粘连^[17]。但后交通动脉和大脑后动脉P2段并无蛛网膜分隔，可有肿瘤粘连或包裹，有潜在损伤的危险，术中处理后外侧肿瘤时应予注意。在行肿瘤切除时应尽可能避免电凝止血，因为热效应亦可损害下丘脑结构和功能。术中电凝止血应仅限于肿瘤表面的血管，避免损伤脑结构的供血动脉。术中垂体柄能否保留对垂体-下丘脑内分泌功能产生影响，后者也取决于肿瘤对垂体下丘脑的侵袭程度，通过术前影像学检查和术中肿瘤侵袭程度可以判定。目前的显微外科技术完全可以做到自垂体柄上全切除肿瘤而不影响垂体柄的功能。以往文献报道保留垂体柄可减少尿崩症的风险，但能增加肿瘤复发的风险^[18]。而近期研究表明，保留垂体柄并非肿瘤复发的重要原因^[12]。

3. 视觉功能：视觉功能的好坏直接影响患者的生命质量^[19-20]。影响术后视力的因素为：术前视力损害程度、肿瘤对视神经的压迫或侵袭、肿瘤的钙化和手术入路的选择^[17,21]。以避免或尽可能减少肿瘤复发，达到较好的无瘤生存为目的,采用经额底纵裂入路可直接利用视交叉前间隙或终板间隙切除肿瘤，能够较好地显露肿瘤的顶部、视交叉后部和底部，同时也可识别下丘脑的重要结构。与经翼点入路相比，经额底纵裂入路对视神经牵拉较少，对于沿中线生长的肿瘤，对视路干扰较小。本组经翼点入路和经额底纵裂入路的手术结果表明，后者在肿瘤全切除率和视力保护方面优于前者。

4. 复发肿瘤的处理：本研究结果与其他文献报道相同，复发肿瘤再次手术的并发症或死亡的风险高于初次肿瘤切除手术^[22-23]。因而，目前提倡初次手术根除肿瘤，避免反复手术治疗，减少手术风险。对于不能达到肿瘤全切除的患者，可考虑放疗或伽玛刀治疗。放疗或伽玛刀治疗多用于二次以上手术或不能耐受手术的患者^[22]。本组有14.5%（171/1182）的患者肿瘤复发，复发病例中有绝大多数需要再次行手术治疗。复发肿瘤再次手术的全切除率仅为67.5%，明显低于初次手术患者；其下丘脑功能低下并发症的发生率为30.0%，尿崩症发生率为42.5%，亦高于初次手术的患者^[24]。

对于颅咽管瘤，尽管有多种治疗方法被应用，本研究显示显微外科手术积极切除仍是有效的治疗方法，并可取得良好的效果。该手术方法并无严格的个体肿瘤特征限制，并能处理下丘脑结构和血管相关复杂情况。手术时直接采用经额底纵裂中线分开，经纵板间隙或视交叉前间隙显露肿瘤，尽量减少对神经和血管的牵拉，甄别下丘脑结构标志并给予有效保护是显微外科手术的要点。在较高肿瘤全切除率的前提下，绝大多数颅咽管瘤患者可获得良好的生存质量，一些患者仍需激素代替治疗。

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