启事
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病史简介
患者，男，53岁，因“左下肢疼痛1年，加重伴左下肢无力10天”入院。
患者1年前无明显诱因下间歇出现左下肢疼痛，进行性加重，伴腰痛，影响睡眠及行走，无明显大小便功能障碍。初起时当地查腰椎CT未见明显异常，予止痛等对症治疗后稍缓解。10天前，患者疼痛加剧明显，伴有明显左下肢无力，行走困难。遂至当地医院门诊，查腰椎MR示：L2椎管内占位，神经鞘瘤可能。为进一步治疗，来我院就诊，门诊拟“椎管内肿瘤，神经鞘瘤？”收治入院。
查体：左下肢肌力2级，右下肢肌力4级，双下肢感觉减退。
诊疗经过
入院后查腰椎CT及腰椎增强MRI（图1）、（图2）。显示占位位于腰2椎体水平左侧腰1/2关节突内侧硬膜外，诊断首先考虑关节滑膜囊肿，囊性神经鞘瘤可能性较小。科室讨论，根据病灶位置及性质，拟行经皮脊柱内镜下探查，明确病灶性质，若术中探明属神经鞘瘤也可转显微开放手术。完善必要检查，与患者及家属沟通，知情同意后行脊柱内镜下经椎板间入路椎管探查+囊肿切除术。
图1. 腰椎增强MRI，腰2椎体水平椎管内占位，大小约18.8mmx16.9mmx30mm（左右x前后x上下）。病灶病灶类圆形，边界清晰，位于椎管左侧膜外间隙，边缘紧贴黄韧带，硬膜囊向右侧推压，相应马尾神经推压。病变上方马尾神经冗余、紊乱，提示椎管狭窄和神经受压。椎间孔未见扩大，邻近椎体后缘轻度受压吸收。T1和T2加权图像，病变核心液性信号，周边囊壁低信号。增强扫描，囊壁强化明显。
图2. 腰椎CT平扫，腰2椎体水平椎管内占位，病灶病灶类圆形，边界清晰，位于椎管左侧膜外间隙，病灶平均密度约15-20Hu。囊壁菲薄均匀。
手术经过：全麻后患者取俯卧位，C臂透视定位下L1/2中线左侧旁开1cm纵行切开皮肤约8mm，扩张导杆穿刺L1/2左侧椎板间黄韧带，置入工作鞘，退出导芯，内镜下暴露L1/2左侧上下椎板及黄韧带，磨钻磨除左侧L2椎板上缘部分骨质，镜下椎板咬钳咬除黄韧带后，显露病灶，呈囊性，囊壁质地较韧，蓝钳切开囊壁后囊内见胶冻样粘液组织涌出，内镜下抓钳逐块移除囊壁内白色类结晶物，并尽可能分块切除囊壁，达大部切除。内镜下仔细止血、检查创面，见硬膜完整，局部受压解除后局部脑脊液液性张力下恢复膨隆，镜下可见脊膜搏动（图3）
术后病理提示：退变的纤维结缔组织，符合滑膜囊肿。（图4）
图3. 脊柱内镜下经椎板间入路切除腰椎关节滑膜囊肿。
图4. 手术标本及病理
术后次日，患者疼痛症状缓解，左下肢肌力3级，右下肢肌力4级。术后3天患者出院，1个月后回院复查双下肢肌力5级。术后10个月随访患者恢复满意，复查腰椎增强MRI（图5）及腰椎CT（图6）未见囊肿残留及复发征象。
图5. 术后10个月腰椎增强MRI，病灶未见残留及复发，术前马尾神经压迫缓解。
图6. 术后10个月腰椎CT平扫，VRT显示L2左侧上椎板骨质稍缺损。（如箭头所示）
讨论
腰椎关节滑膜囊肿起自关节突内侧关节囊，囊肿突出至椎管及侧隐窝压迫硬膜囊与神经根，引起临床上常见的腰痛和下肢放射性疼痛[1]。腰椎关节滑膜囊肿多见于老年人，女性发生率略高于男性，多见于脊柱活动量最大的L4/5节段，L3/4和L5/S1次之。腰椎关节滑膜囊肿的病因尚不明确，大部分学者认为腰椎小关节骨性关节炎，脊柱不稳，退行性腰椎滑脱与囊肿的形成及症状的加重密切相关，与椎间盘退变无明显关联。
腰椎关节滑膜囊肿的诊断主要依靠CT和MRI[2]。腰椎X线片对腰椎关节滑膜囊肿的诊断价值有限，CT扫描可见关节突旁邻近黄韧带的硬膜外肿块，边缘密度略高，压迫硬膜囊和神经根，30%的囊肿边缘可见钙化，有的囊肿内可见低密度类气体空泡征。MRI对腰椎关节滑膜囊肿的诊断价值较高，能清晰显示囊肿的位置和大小，所有囊肿在MRI上均表现为边界清晰的硬膜外肿块，由于囊内容物的不同，在MRI上信号也呈多样性。囊壁结构在T1、T2加权像均为低信号，增强扫描可见非均质强化，它能很好的显示囊肿与腰椎关节的关系，确定硬膜外囊肿的来源及囊内容物的性质，占位位于硬膜外及椎孔未见明显扩大是其与腰椎囊性神经鞘瘤主要影像学鉴别要点。腰椎关节滑膜囊肿相关临床症状的轻重程度与囊肿大小、部位及邻近组织有关。小囊肿无明显症状，当囊肿逐渐增大突入椎管内压迫硬膜囊或神经根而引发类似腰椎间盘突出症和腰椎管狭窄症的顽固性腰痛、下肢放射痛和间歇性跛行，甚至马尾综合征。
腰椎关节滑膜囊肿目前的主要治疗手段有囊肿穿刺抽液、抽吸后注射激素及开放手术。经腰椎小关节穿刺抽吸或抽吸后注射激素虽然能够迅速获得症状缓解，但容易复发。传统的腰椎椎板减压囊肿切除术会破坏腰椎关节突的完整性，容影响脊柱的稳定性，常需同时做融合固定。近些年来，随着脊柱微创手术技术的发展，腰椎关节滑膜囊肿的手术也越来越微创化。Sukkarieh等[3]报道了13例经对侧入路切除显微内镜手术切除腰椎管内滑膜囊肿病例，认为经对侧入路手术视角更佳，更有助于病变侧关节突的保留。Krzok等[4]报道了两例经皮内镜经侧方入路手术治疗的滑膜囊肿病例，这两例囊肿均位于腰4、5椎体水平，长径小于15mm，作者认为在严格选择病例的前提下，经皮内镜可以较好地处理此类退变引起的腰椎硬膜外囊性肿物。我们这一例位于腰1、2椎体节段，体积巨大，长径达30mm。我们利用其正常椎板间隙，稍向下方扩大间隙，充分利用内镜抵近观察的大视角及其丰富的镜下抓取工具，较彻底地切除了囊肿，并最大程度的保护肌肉、韧带组织和骨性结构，使患者获得了迅速、满意的康复。
参考文献
[1]左振柏,李明,王进等.腰椎关节突关节囊肿的诊断和手术治疗[J].中华骨科杂志,2009,29(9):880-882.DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-2352.2009.09.017.
[2]喻华,夏群,苗军等.腰椎关节突关节滑膜囊肿的诊治进展[J].脊柱外科杂志,2014,12(2):126-128.DOI:10.3969/j.issn.1672-2957.2014.02.017.
[3] Sukkarieh, H. G., Hitchon, P. W., Awe, O., & Noeller, J. (2015). Minimally invasive resection of lumbar intraspinal synovial cysts via a contralateral approach: review of 13 cases. J Neurosurg Spine, 23(4), 444-450. doi: 10.3171/2015.1.spine14996
[4] Krzok, G., Telfeian, A. E., Wagner, R., & Iprenburg, M. (2016). Transpedicular endoscopic surgery for lumbar spinal synovial cyst-report of two cases. J Spine Surg, 2(4), 310-313. doi: 10.21037/jss.2016.09.02
（本文由浙二神外周刊原创，浙江大学医学院附属第二医院神经外科应广宇主治医生整理，朱永坚主任医师审校，张建民主任终审）
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