神外资讯【中华神外】专栏，每周二发布一篇精选文章，今天刊登的是，由张扬、季楠、高之宪、任晓辉、张俊廷、张力伟教授在《中华神经外科杂志》2017年第十期“临床论著”上发表的《预防性应用抗生素时限对神经外科Ⅰ类切口术后颅内感染影响的随机对照研究》，欢迎阅读。
摘要
目的
探讨不同术后预防性应用抗生素的时限对神经外科Ⅰ类切口患者术后颅内感染发生率的影响。
方法
前瞻性纳入2015年8月至2016年3月首都医科大学附属北京天坛医院神经外科收治的1130例神经外科开颅手术Ⅰ类切口患者。依据术后颅内感染风险评分量表，将入组患者分为术后颅内感染低发生风险组（简称低风险组，807例）和高发生风险组（简称高风险组，323例）。将低风险组随机分为术后预防性应用抗生素0h亚组（简称低风险0h组，414例）、24h亚组（简称低风险24h组，393例），高风险组随机分为术后预防性应用抗生素24h、48h、72h亚组（分别简称为高风险24h组、48h组、72h组，各116、113、94例）。分析神经外科术后预防性应用抗生素的时限与术后颅内感染发生率的关系。
结果
低风险0h组、24h组的术后颅内感染发生率分别为2.9%（12/414）、2.0%（8/393）；高风险24h组、48h组、72h组的术后颅内感染发生率分别为8.6%（10/116）、13.3%（15/113）、11.7%（11/94）。低风险24h组和高风险24h组颅内感染发生率之间的差异具有统计学意义（χ²=11.385，P=0.001）。无论是低风险组抑或高风险组，其组内预防性应用抗生素不同时限亚组的术后颅内感染发生率的差异均无统计学意义（均P＞0.05）。
结论
神经外科Ⅰ类切口手术患者可分为术后颅内感染低、高风险组；缩短低风险组术后预防性应用抗生素的时限并不增加术后颅内感染的发生率；而延长高风险组术后预防性应用抗生素的时限亦不能降低术后颅内感染的发生率。
开颅术后颅内感染是神经外科的常见并发症，其发生率为1%～10%[1-5]，可导致患者的住院时间延长和医疗费用增加，严重影响神经外科的手术质量。大量的国内外研究显示，术前预防性应用抗生素可显著降低神经外科术后感染（包括颅内感染）的发生率[6-7]。本组既往的研究结果也证实，预防性应用抗生素可降低术后颅内感染的发生率[8]。同时，本组发现不同患者开颅术后颅内感染的发生风险具有明显差异，根据患者的年龄、手术时长以及手术病变类型，可将开颅术后患者分为颅内感染高、低风险组，其中低风险组的颅内感染发生率＜5%，而高风险组的发生率＞18%[9]。如何进一步降低高风险组患者的术后颅内感染发生率是亟待解决的问题。为解决这一问题，本研究通过一项前瞻性随机对照临床试验，探讨不同术后预防性应用抗生素时限对不同颅内感染危险分层患者的神经外科术后颅内感染的影响。
资料与方法
1. 研究总体设计：本研究为单中心、随机、平行对照试验。按照本组前期建立的术后颅内感染风险评分量表[9]，根据手术切口的类型、患者年龄、手术病变类型以及手术时长，由计算机自动将患者入组并评分，将入组患者分为术后颅内感染低发生风险组（简称低风险组）和术后颅内感染高发生风险组（简称高风险组）。然后将两组患者随机分组：低风险组分为0h亚组（术后不预防性应用抗生素，简称低风险0h组）和术后预防性应用抗生素24h亚组（术后24h预防性应用抗生素，简称低风险24h组）；高风险组分为术后预防性应用抗生素24h、48h、72h亚组（分别于术后24h、48h、72h预防性应用抗生素，分别简称为高风险24h组、48h组、72h组）。观察各亚组术后30d内的颅内感染发生率，统计分析开颅手术患者术后预防性应用抗生素的时限与术后颅内感染发生率的关系，探讨神经外科开颅术后预防性应用抗生素的最佳时间。本研究获首都医科大学附属北京天坛医院伦理委员会批准(批准文号：KY2015-007-01)。
2. 病例纳入和排除标准：本试验入组起始时间为2015年8月1日，截止时间为2016年3月31日。受试者均知情同意并签署知情同意书。纳入标准：
（1）于首都医科大学附属北京天坛医院神经外科接受择期开颅手术治疗；
（2）手术切口为Ⅰ类切口（清洁伤口）；
（3）年龄＞18周岁；
（4）术前0.5～1.0h预防性应用抗生素1次。
排除标准：
（1）手术时已存在感染，正在接受抗生素治疗的患者；
（2）急诊手术患者；
（3）头外伤手术患者；
（4）Ⅱ类切口手术患者；
（5）在预防性应用抗生素期间出现术后颅内感染征象，转为治疗应用抗生素的患者；
（6）预防性应用抗生素的种类和剂量不符合研究方案的患者；
（7）手术后1周内因非感染原因死亡的患者；
（8）依从性差，或主诊医生认为不适合纳入研究的患者。
3. 术后颅内感染诊断标准（开颅术后30d内符合病原学诊断和临床诊断其中1项即可确诊）：
（1）病原学诊断：脑脊液细菌培养阳性者。
（2）临床诊断：
A. 有脑脊液阳性改变（白细胞＞106个/L、多核比＞50%、脑脊液糖＜2.5mmol/L，三者均需满足）；
B. 发热，体温＞38℃，超过3d；
C. 脑膜刺激征阳性；
D. 外周血白细胞＞107个/L，中性粒细胞所占百分比＞75%。满足A，同时满足BCD中至少1项。
4. 统计学方法：采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。计数资料以例数和百分率（%）描述，采用卡方检验比较各组术后的颅内感染发生率。以P＜0.05为差异有统计学意义。
结果
1. 入组患者的情况：共纳入1130例患者，其中男545例（48.2%），女585例（51.8%）；按照量表根据年龄和手术时长分层，其中18～40岁310例（27.4%），＞40～60岁 612例（54.2%），＞60岁 208例（18.4%）；手术时长≤4h 382例（33.8%），＞4～7h 604例（53.5%），手术＞7h 144例（12.7%）。病变类型包括脑肿瘤和非脑肿瘤病变，其中前者按照肿瘤部位可进一步分类：鞍区或幕上肿瘤579例（51.2%），脑室肿瘤117例（10.4%），后颅窝肿瘤116例（10.3%）；脊髓肿瘤或非肿瘤疾病318例（28.1%）。低风险组共807例（71.4%），其中低风险0h组414例，低风险24h组393例。高风险组共323例（28.6%），其中高风险24h组、48h组、72h组分别为116、113、94例。
2. 两组颅内感染发生率的比较结果：低风险组和高风险组的术后颅内感染发生率分别为2.5%（20/807）和11.1%（36/323）,两者之间的差异具有统计学意义（χ²=36.789，P＜0.001）。低风险0h组和24h组的术后颅内感染发生率分别为2.9%（12/414）和2.0%（8/393），两者之间的差异无统计学意义（P=0.431）；高风险24h组、48h组、72h组的术后颅内感染发生率分别为8.6%（10/116）、13.3%（15/113）、11.7%（11/94），组内患者术后颅内感染发生率的差异无统计学意义（P=0.524）。低风险24h组和高风险24h组的术后颅内感染发生率之间的差异有统计学意义（χ²=11.385，P=0.001）。
讨论
开颅术后颅内感染是神经外科的常见并发症，严重影响神经外科手术医疗安全。既往文献报道，术前预防性应用抗生素可降低术后颅内感染的发生率[6-7]。本组前期的回顾性研究也表明，对神经外科Ⅰ类切口患者术前预防性应用抗生素可使术后的颅内感染发生率减少接近50%（自9.5%下降至5.0%）[8]。基于这些研究结果和既往的临床经验，本中心的围手术期预防性应用抗生素的规范如下：
（1）所有开颅手术患者术前均应预防性应用抗生素；
（2）Ⅰ类切口患者术后可预防性应用抗生素24h，Ⅱ类切口患者术后可预防性应用抗生素48h。
文献报道，神经外科术后感染的发生风险具有明显的个体差异[10-15]。本组随后的监测结果也显示，在实施上述预防性应用抗生素规范的情况下，并非所有患者的术后颅内感染发生率均会降低[9]。如前所述，高风险组的颅内感染发生率＞18%[9]。如何降低高风险组患者颅内感染发生率至关重要。鉴于术前应用抗生素可降低术后颅内感染发生率，笔者推测延长术后预防应用抗生素的时限可能能够进一步降低高风险组患者术后的颅内感染发生率。因此，本研究通过随机对照临床试验首先在神经外科开颅手术Ⅰ类切口患者中验证这一假设。另外，本研究还将低风险组患者术后预防应用抗生素的时限缩短（设立低风险0h组），并观察术后颅内感染发生率的变化，以探讨低风险组患者降低目前抗生素预防应用强度的可能性。
本研究按照既往建立的术后感染发生风险量表[9]，将择期开颅手术患者分为术后颅内感染低风险组和高风险组。其中低风险组患者占大多数（71.4%）；在所有入组患者中，低风险组和高风险组的术后颅内感染发生率具有明显差异；在术后预防性应用抗生素强度相同的前提下（均为术后预防性应用24h），颅内感染低、高风险患者的术后颅内感染发生率同样具有明显差异。上述结果与本组前期回顾性研究结果相似[9]，因此，本组这一前瞻性研究验证了前期所建立量表的可靠性。
本研究结果显示，无论在低风险组抑或高风险组，组内不同预防抗生素应用时限的术后颅内感染发生率差异均无统计学意义。该结果表明，术后延长预防性抗生素的应用时限不能显著降低术后颅内感染的发生率。这一结果亦与既往文献报道结果相似[6-7]，而本研究首次在较大规模的前瞻性研究中验证了这一结论。对低风险组患者缩短术后预防性应用抗生素的时限，并不会增加对术后颅内感染的发生率。考虑到低风险组患者其总体较低的术后感染率（＜5%），该结果提示我们，对于Ⅰ类切口低危组患者，术后无需预防性应用抗生素。
综上所述，神经外科Ⅰ类切口手术患者可分为术后颅内感染低、高风险组；对于低风险组，缩短术后预防应用抗生素的时限并不增加术后颅内感染发生率；而对于高风险组患者，延长术后抗生素的预防应用时限亦不能降低术后颅内感染的发生率。
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