【Ref: Jang DK, et al. J Neurosurg. 2017 Sep;127(3):492-502. doi: 10.3171/2016.8.JNS152875. Epub 2016 Nov 11.】
烟雾病（moyamoya disease，MMD）是一种慢性、进展性脑血管疾病，以颈内动脉末端及在Willis环附近的分支进行性狭窄或闭塞、伴颅底烟雾状血管形成为特点。儿童MMD临床表现通常为TIA或脑梗死；而成人MMD一半以上表现为脑出血。儿童和成人患者血管重建治疗及其结果有较大差异。2005年发表的一篇meta分析显示，1448例患儿中，1156例（87%）在接受直接、间接或联合血管重建术后症状有改善。而在成人MMD患者中，比较搭桥手术与药物治疗长期结果的报道较少。韩国仁川圣玛丽医院神经外科的Dong-Kyu Jang等回顾性研究成人MMD患者的临床资料，对比搭桥手术与药物治疗对预防脑卒中复发和减少死亡的长期效果。结果发表在2017年9月的《J Neurosurg》杂志。
作者纳入2002年至2011年在8家医院诊断为MMD的249例成人患者（表1）。根据治疗方式的不同，将MMD患者分为2组，即搭桥手术组和药物治疗组。治疗后6年内脑卒中复发，包括出血性和缺血性卒中是比较两组患者的主要治疗结果；次要结果为随访6年内患者的死亡率和围手术期30天内出现并发症。
表1. 249例成人MMD患者的临床资料。
249例患者中，搭桥手术组158例（63.5%），药物治疗组91例（36.5%）。随访时间中位数为2.32年（四分位数范围1.01-4.77）。6年随访期内，复发脑卒中49例，包括34例脑梗死和15例脑出血；死亡8例，6例因复发脑出血死亡，2例首发脑出血死亡。搭桥手术组的158例患者中，109例为缺血性MMD患者，其中19例（17.4%）发生缺血性卒中，2例（1.8%）脑出血；49例为出血性MMD患者，其中2例（4.1%）发生缺血性卒中，3例（6.1%）脑出血；因此，搭桥手术组26例（16.5%）脑卒中复发。药物治疗组的91例患者中，44例为缺血性MMD患者，其中3例（6.8%）发生缺血性卒中，3例（6.8%）脑出血；47例出血性MMD患者，其中10例（21.3%）发生缺血性卒中，7例（14.9%）脑出血；因此，药物治疗组23例（25.3%）脑卒中复发（表2）。
表2. 249例成人MMD患者卒中复发和死亡情况。
249例成人症状性MMD患者6年随访期间，脑卒中复发率为年84.6/1000人，其中搭桥手术组为年56.8/1000人，药物治疗组为年189.3/1000人，两组间差异有显著意义（log-rank，p=0.004）。在153例缺血性MMD患者中，搭桥手术组的脑卒中复发率为年68.3/1000人，药物治疗组为年91.0/1000人，两组间差异无显著意义（log-rank，p=0.887）；在96例出血性MMD患者中，搭桥手术组的脑卒中复发率为年33.2/1000人，药物治疗组为年306.1/1000人，两组间差异有显著意义（log-rank，p<0.001）。6年随访期间，249例成人症状性MMD患者总体死亡率为年11.6/1000人，其中搭桥手术组为年5.7/1000人，药物治疗组为年30.5/1000人。
综上所述，搭桥手术可降低成人出血性MMD患者的脑卒中复发率，但是对预防成人缺血性MMD患者脑卒中复发的效果不确定。作者提出，神经外科医生必须意识到对成人缺血性MMD患者实行搭桥手术存在较高的脑卒中复发风险。该研究结论与既往研究结论不一致。既往的诸多研究都认为血管重建手术包括直接、间接和联合搭桥术，对成人缺血型MMD的疗效确切、肯定；对降低MMD患者出血性卒中的发生率尚无循证医学证据。值得注意的是，MMD患者的血管重建手术疗效对医师的手术技巧及围手术期管理有极高的要求。该研究总体样本量不小，但涉及8家临床中心在10年间的158例手术病例，平均每个临床中心每年的手术例数则很小。因此，可能是出现结论与既往大多数研究不一致的重要原因。
（郑州大学第一附属医院希文编译，江苏省常熟市第一人民医院刘创宏审校，《神外资讯》主编、复旦大学附属华山医院陈衔城教授终审）
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