今天为大家分享的是《颅脑创伤-神经重症病例周刊》第三十九期，由上海长征医院神经外科徐涛博士整理的：“颅脑创伤诊治进展回顾”特刊，欢迎阅读。
创伤性颅脑外伤（traumatic brain injury，TBI）是目前导致人们死亡和残疾的主要原因之一。重型TBI继发严重颅内高压和大脑低灌注，与患者预后不良密切相关。目前的《指南》是以II级证据推荐使用甘露醇控制颅内压（intracranial pressure，ICP）增高。然而，某些观察性研究和meta分析发现，高渗盐水（hypertonic saline，HTS）降低ICP优于甘露醇；但研究样本量少，对治疗的有效性缺乏足够的证据。美国纽约康奈尔大学医学院神经外科的MangatHS等通过搜集前瞻性研究的资料，对HTS和甘露醇在降低重型TBI患者颅内高压的有效性上进行对比，结果发表在2015年1月的《J Neurosurg》上。
该研究的数据来源于纽约州22家创伤中心。对2000年6月至2008年8月的重型颅脑外伤患者进行筛选，研究对象纳入标准包括：年龄超过16岁、至少住院5天以上、仅应用甘露醇或高渗盐水控制ICP增高。35例患者使用HTS进行治疗，资料完整者有27例。按照1：1匹配两组患者，在消除GCS评分、瞳孔异常、低血压和手术差异后，每组纳入25例患者。按照1：2进行匹配时，HTS组24例，甘露醇组48例。两组患者的基本情况比较无显著差异。主要结局变量为累积ICP负荷，即患者ICP>25mmHg的天数/总的ICP监测天数；以及每日ICP负荷，即ICP>25mmHg的小时数/总的ICP监测天数。此外，对总的ICU住院时间，ICP监测时间，2周死亡率也进行统计分析。
结果发现，在1：1匹配的条件下，HTS组的累积ICP负荷显著低于甘露醇组，15.2%±19.9%比36.5%±30.9%（p=0.003），每日ICP负荷亦显著低于甘露醇组，0.3±0.6小时/天比1.3±1.3小时/天（p=0.001），ICU住院时间短，8.5±2.1天比9.8±0.6天（p=0.004）。在1：2匹配的条件下，HTS组的累积ICP负荷和每日ICP负荷仍然保持显著性的优势。两种匹配条件下，HTS组的2周死亡率更低，但均无显著性差异。为对比HTS或甘露醇在重复剂量使用情况下，效力是否会发生改变，作者将ICP监测分为前半段和后半段，分别统计ICP>25mmHg的总时间并进行对比。结果发现，HTS组与甘露醇组在各自的前半段和后半段中ICP增高的时间无显著性差异，而HTS组ICP增高的总时间显著少于甘露醇组。
综上所述，在重型TBI患者中，HTS比甘露醇显著降低累积ICP负荷和每日ICP负荷，缩短ICU住院时间，从而降低ICU的医疗成本，上述优点均支持HTS是更为有效的颅高压治疗药物。同时作者指出，还需要进行高质量的RCT研究对HTS与甘露醇降低颅内高压的长期效果作出评估。（降低脑外伤患者的颅内压，高渗盐水优于甘露醇 PMID：25929908）
重度脑外伤（TBI）患者的颅内压（ICP）升高是继发性脑损伤的重要病因，与患者的不良预后相关。传统的ICP监测是创伤性检查，医疗水平低的地区并不配备相应的仪器。凭脑部CT出现脑室受压、中线移位>5mm、脑疝、基底池和脑沟消失等影像学特征预测颅内压升高并不可靠。
视神经鞘是硬脑膜的延续，当蛛网膜下腔的脑脊液蓄积或颅内压增高时，视神经鞘的直径也会增加。目前在超声和MRI研究中已证实，视神经鞘直径（ONSD）可以反映ICP的变化，与颅内压的升高相关，可以用于筛选TBI患者施行侵入性ICP监测的指证。但是超声需要专业的技术人员操作，图像的辨认也需要专业的培训，而MRI扫描时间太久，这些都限制了在TBI患者中的应用。
CT已广泛用于TBI患者的检查，扫描时间短。英国剑桥大学Ardenbrooke医院的Mypinder S.Sekhon等进行了一项临床研究，回顾性分析2009年至2013年57例重症TBI患者经便携式床旁CT扫描测得的ONSD与ICP之间的相关性。文章发表于2014年9月《Intensive Care Med》。
研究过程中，TBI患者双侧ONSD由5位研究人员独立、单盲测量，得到的左、右侧ONSD结果具有较好的组内一致性。在开始CT扫描至获得颅脑图像的时间段内（约15分钟），左右两侧ONSD的平均值为6.7mm（标准差0.75），ICP的平均值为21.3mmHg（标准差8.4），两者之间呈线性相关（r=0.74，P<0.001）。
依据颅内压≥20mmHg和<20mmHg的ONSD分成两部分。用于预测高颅压（ICP≥20mmHg）的ONSD在ROC曲线下面积为0.83（95%CI0.73-0.94）。将ICP≥20mmHg对应的ONSD阈值设为6.0mm时，ONSD预测高颅压的敏感性为97%，特异性为42%，阳性预测值和阴性预测值分别是67%和92%。应用单变量和多变量线性回归模型分析，结果提示ONSD对ICP升高的预测效果比CT上脑部其它部位对ICP升高的预测效果更好（相关系数R20.56比R20.21）。
由此，作者得出结论，ONSD在不同测量人员之间具有很好的重复性。脑部CT上测量的ONSD值与相应时间段内ICP平均值显著性相关。相对于CT上脑部其它结构，ONSD可以更好地预测ICP变化，可鉴别颅高压。（CT上测量视神经鞘直径可用于预测颅内压 PMID：25034476）
在创伤性颅脑损伤中，颅内压（ICP）增高>20mmHg时为高颅压，与继发性颅脑缺血损伤有关，往往提示预后不良。尽早降低ICP可改善脑灌注，对脑组织起保护作用。因此早期发现ICP升高对于预防继发性损伤至关重要。颅内压监测颅内植入探头是金标准，但有创操作有一定的局限性和风险。因此，建立无创、简便的床边ICP监测手段对于创伤急救有着重要的价值。既往研究发现，经眼球超声测定视神经鞘直径（optic nerve sheath diameter，ONSD）改变与ICP呈正相关，但ONSD测定值可能会受到视乳头水肿的干扰。荷兰Erasmus医学中心的Iscander M.Maissan等设计临床试验，动态监测ICP的变化情况，分析ICP改变是否直接影响ONSD的测量值，结果发表在2015年5月的《J Neurosurg》在线上。
研究对象为2011年1月至2011年12月入住Erasmus医学中心ICU的颅脑外伤患者，纳入标准包括颅内压探头植入、18岁以上和至少1只眼球及眼眶完好的患者。采用镇静、机械辅助通气和甘露醇脱水等方式，将目标ICP控制在20mmHg以下，平均动脉压维持在80-100mmHg之间，以保证有效的脑灌注压。吸痰时，由于气道受到刺激，可导致ICP一过性升高，因此必须分别在吸痰前、吸痰时和吸痰后记录ICP和ONSD值，排除短时间内吸痰操作引起的影响，可以较精确地分析ICP与ONSD之间的变化关系。
共有18例患者纳入该研究，患者的基本信息见表1。吸痰刺激气道时患者ICP水平升高，吸痰结束后迅速回落至基线水平，同时ONSD同步变化，并以类似的速度上升或降低至基线（图1、2）。回归分析显示，ICP与ONSD测量值存在显著相关性（R2=0.80，r=0.895）。以ONSD≥5.0mm作为研究临界值，来判断ICP>20mmHg的阳性率。发现敏感度为94%，特异度98%，曲线下面积AUC值为0.99（95%可信区间0.97-1.00）。
综上所述，超声测定颅脑外伤患者的ONSD可作为一种快速、简单和准确的ICP无创监测手段，以ONSD≥5.0mm作为临界值，准确判断ICP升高（>20mmHg）。该技术可用于受伤现场、急诊室等无法实施有创ICP监测的场所。此外，与其他文献报道采用CT测量视神经鞘直径相比，超声测定方法更能简便、实时地反应ICP，实用于临床。（超声测量视神经鞘直径用于颅内压监测 PMID：25955869）
颅脑创伤（TBI）的早期识别和病情分类具有重要的临床意义，而目前的现状是依赖头颅CT，其他识别手段有限。但是接受头颅CT检查的轻中型TBI中，将近60%-90%为阴性结果。这不仅与医疗成本效益相悖，还增加接触额外的电离辐射。胶质纤维酸性蛋白及其降解产物（GFAP-BDP）是中枢神经损伤的特异性生物标志物，可经外周血检测。美国匹兹堡大学医学中心的Pau lJ.McMahon等研究者开展一项多中心的前瞻性研究，旨在明确GFAP-BDP对可疑TBI患者颅内损伤的预测作用，研究结果2015年4月发表于《Journal of Neurotrauma》。
该研究为“颅脑外伤研究和临床知识转化（TRACK-TBI）”探索性研究的一部分，是美国国立神经疾病和卒中中心（NINDS）资助的前瞻性、多中心队列研究，在美国三家1级创伤中心开展。纳入16～93岁急诊收治的可疑TBI患者，包括有意识丧失、创伤后遗忘等症状者。入院24小时内抽取血样，并采用夹心ELISA法测量GFAP-BDP水平，检测结果对研究者设盲。同时，患者入院后接受头颅CT以及MRI影像学检查。采用多因素回归分析以及工作特性曲线下面积（AUC）以评估GFAP-BDP对颅内损伤的预测效力。使用决策曲线分析评价GFAP-BDP水平下降对判断无必要做头颅CT检查的效力。
共纳入215例患者，其中轻型TBI占83%，中型为4%，重型为12%；平均年龄42.1±18岁。51%的患者具有脑外伤的依据，即中位Rotterdam评分2。
研究结果表明，GFAP-BDP具有良好的颅内损伤的预测能力（AUC=0.87），以及良好的TBI严重程度分层能力（OR1.45，95%CI1.29-1.64）。诊断阈值计算显示，在轻中型TBI中，最佳准确性阈值为0.6ng/ml时，其敏感性为67%，特异性89%；最佳特异性阈值为1.66ng/ml时，其敏感性为45%，特异性为99%。GFAP-BDP对临床筛查的净收益和无必要做头颅CT检查的净减少量达12%-30%。与其他临床信息联合使用时，快速GFAP-BDP检查有助于快速明确或快速排除影像学显示的各种TBI颅内损伤。综上所述，GFAP-BDP可作为一种辅助的筛查工具，应用于轻中型TBI时，可显著减少无必要的头颅CT而又不降低评估的敏感性。（可以替代CT判断可疑颅内损伤的生物标志物 PMID：25264814）
创伤性颅脑损伤（traumatic brain injury，TBI）是儿童死亡和残疾的重要原因。导致TBI急性期患者预后不良的因素包括缺氧、低血压和颅高压。现有的治疗指南推荐颅内压（intracranial pressure，ICP）监测指导重型TBI患儿的治疗。然而，ICP直接监测为有创操作，有颅内出血和感染的风险。经颅多普勒超声（transcranial doppler，TCD）是一项用于评估脑血流灌注的无创、简便的检测手段。有报道，TCD测定成人TBI患者的舒张末期血流速度（enddiastolic flow velocity，Vd）和搏动指数（pulsatility index，PI）可用于评估ICP，但对TBI儿童是否可行存在争议。美国俄亥俄州立大学国家儿童医院的O'BrienNF等对TCD测定指标与ICP的关系进行统计分析，结果发表在2015年7月的《J Neurosurg Pediatr》。
该研究为前瞻性观察，共纳入36例重型TBI患儿，GCS评分＜8分，年龄0-17岁，均接受有创的ICP监测，包括脑室内或脑实质置入探头。在患儿受伤24小时内以及24小时后分别用TCD测定和ICP监测同侧的大脑中动脉最高平均血流速度、收缩期血流峰值、Vd和PI。按照文献报道的标准，以Vd<25cm/秒和PI=1.3作为临界值。
36例患儿中，21例男性，15例女性；年龄7个月-15岁，平均6.6±4.8岁。GCS评分3-8分，平均5.8±2分。发生TBI的1天内，发现ICP≥20mmHg的患儿8例，平均ICP为35±14mmHg；ICP＜20mmHg者28例，平均ICP为10±4.6mmHg。对比发现，在ICP≥20mmHg组中，PI为1.3-3.1，平均1.9±0.61；而在ICP＜20mmHg组中，PI为0.35-1.6平均0.95±0.35，具有显著性差异（p=0.03）。以PI=1.3作为临界值，判断ICP≥20mmHg的敏感性为100%，特异性为82%。线性回归分析提示，PI与ICP之间存在中等强度的相关性（r=0.611，p=0.01）。在ICP≥20mmHg组中，Vd为3-61cm/秒，平均21±18cm/秒；而在ICP＜20mmHg组中，Vd为16-129cm/秒，平均62±27cm/秒，具有显著性差异（p=0.001）。以Vd<25cm/秒作为临界值，判断ICP≥20mmHg的敏感性为56%。而在受伤1天之后，ICP≥20mmHg组中，平均PI为1.1±0.4，Vd为42±26cm/秒；ICP＜20mmHg组中，平均PI为0.99±0.3，Vd为56±24cm/秒，两组间均不存在显著性差异。
上述研究结果表明，在发生TBI的1天内，TCD测定的PI和Vd在颅高压患儿与非颅高压患儿之间存在显著性差异；在这个时间窗内，以大脑中动脉PI>1.3作为临界值，判断ICP≥20mmHg具有很好的敏感度和特异度。但超过1天，PI和Vd测定值与ICP的相关性就不复存在。因此，TCD测定PI值可用于急性期评估重型颅脑损伤患儿是否存在颅高压。（如何快速无创地评估TBI患儿颅内压 PMID：26140576）
急性和亚急性硬膜下血肿（SDH）通常采用大骨瓣开颅清除血肿、或同时去骨瓣减压，这类手术常常因为创伤大，手术时间长，出血量多，术后感染率高和全身麻醉风险大，即便将血肿完全清除，有些患者也不能达到理想的预后，特别是对于高龄患者。目前，内镜下行自发性脑出血清除已经成为安全的微创手术方法，那么应用内镜清除急性和亚急性SDH效果如何？日本仓敷医学院的Kimihiko Yokosuka等报道2007年9月至2013年11月期间11例在内镜下进行急性或亚急性SDH血肿清除的高龄患者疗效，结果发表在2015年4月的《J Neurosurg》在线上。
11例患者中，8例急性SDH和3例亚急性SDH患者。内镜下SDH清除的手术指征如下：①有临床症状；②年龄大于70岁；③不伴脑挫伤或脑内血肿；④SDH无进行性增大；⑤无血小板减少症或弥散性血管内凝血的出血风险。患者平均年龄为82.6岁，5例女性和6例男性。术前平均GCS评分为12分，5例患者有接受抗血栓药物治疗史。手术在局麻下进行，平均手术时间为85分钟。仅1例术后出现再出血，顺利地进行内镜下二次手术。7例患者出院时恢复良好，改良Rankin评分为0-2分。
该研究结果表明，内镜下的急性和亚急性硬膜下血肿清除是一项安全而且有效的手术方式，特别对高龄患者具有创伤小和并发症发生率低的优点。（内镜下急性和亚急性硬膜下血肿的清除 PIMD: 25909568）
重度颅脑创伤指格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Scale，GCS）3-8分者，死亡率很高，尤其是GCS3分患者的预后更差。对于后者是否应该积极救治存在很大争议。美国得克萨斯普莱诺医学中心创伤研究所的Kristin Salottolo等报道美国多家医疗中心联合开展的积极手术对GCS3分的重度颅脑创伤患者的治疗效果。文章发表在2015年10月的《Injury》在线上。
该项多中心回顾性队列研究从Trauma Base数据库中选取2009年1月至2013年12月间送至急诊室时GCS评分3分的颅脑外伤患者，首先排除穿通伤患者。研究对象根据CT扫描分为两大类：①有轴外占位性硬膜下或硬膜外血肿患者；②无轴外占位性血肿患者，包括脑挫伤或裂伤、蛛网膜下腔出血、弥漫性轴索伤或其他类型颅脑创伤。研究者使用倾向指数（propensity score）按1：1比例为第一类患者配对对照组。施行开颅减压手术后，通过逻辑回归法分析手术组与非手术组患者的生存率、住院治疗、出院或康复治疗的效果以及并发症等的差异。
541例患者符合研究条件，平均年龄49岁，74%男性；致伤原因：43%为交通事故，35%为坠落伤；58%有硬膜下出血，53%有蛛网膜下腔出血，40%有脑挫伤或裂伤；平均每个患者有2.8种损伤。103例（19%）进行开颅手术，平均在到达急诊室后1.9小时开始手术。最后，48%的患者死亡，9%死在急诊室。存活的患者中74%恢复尚好。
总体上，开颅手术患者的生存率显著高于未开颅者，61%比50%；但并发症发生率也显著高于未开颅者，59%比40%（p<0.001），尤其是肺炎发生率，41%比15%（p<0.001）；两组患者的预后良好率没有显著差异，39%比39%（p=0.96）。
有轴外占位性硬膜下血肿或硬膜外血肿患者，27%的患者接受开颅手术治疗，其生存率显著高于未开颅手术者，65%比34%，OR：3.9（1.6–10.5）（p<0.001）；两组之间的并发症发生率及预后良好率无显著性差异，分别为43%比26%，OR：2.4（0.99–6.3）（p>0.05）以及58%比48%，OR：1.5（0.7–3.4）（p>0.05）。
对于无轴外占位性血肿患者，手术与未手术组的生存率、预后良好率均无统计学差异，但手术组的并发症发生率，尤其是肺炎发生率高于未手术组，50%比18%（p=0.02）。
因此，研究者指出，GCS评分只有3分、有轴外占位性血肿的患者，接受手术治疗后的存活率在60%以上，提示对于该类临床表现差的颅脑外伤患者仍然有存活的可能，及时、积极的手术治疗可能提高患者的生存率。（手术清除轴外占位性血肿可提高重度颅脑外伤患者的生存率 PMID：26499227）
防治颅脑损伤（TBI）患者继发性脑损伤的重要手段之一是改善脑组织的氧供和氧代谢状态。脑氧供的核心因素是脑血流量（CBF），而脑血流自动调节是维持CBF稳定的重要机制。当它受损时，患者容易出现脑缺血缺氧。理论上输注红细胞（RBC）能够改善动脉氧合，改善脑氧供，但临床实践显示，输血未能显著改善TBI患者的脑组织氧分压。在普通ICU中，一般将Hb<70g/L作为输血指征，但也有当TBI患者Hb<90g/L时就给予输血。目前，在NICU中，通过平均动脉压（MAP）和颅内压（ICP）的监测结果计算脑血管压力指数（PRx），来个体化评价TBI患者的脑血流自动调节功能。PRx的范围为-1至1，正值时说明自动调节受损。既往的研究都未关注过脑血流自动调节的变化。加拿大温哥华总医院重症医学科的Sekhon等开展一项单中心回顾性研究，评价输注RBC对脑血流自动调节的影响，结果发表于2015年4月的《Neurocrit Care》在线上。
该研究分析2007年至2014年阿登布鲁克医院NICU中收治的重度颅脑损伤患者（GCS<9），入组当天输血≥3U的患者予以排除。记录输血前后6小时的Hb浓度、ICP，PbO2、CPP、PRx和脑乳酸/丙酮酸比值。同时，记录体温、PaCO2、PCO2、PH以及吸入氧浓度。分常氧（PbO2>20mmHg）组和低氧（PbO2<20mmHg）组进行评估。共纳入28例患者，中位年龄为36岁（27～49岁），其中32%为女性。入院时中位GCS为5（4～9），中位ISS评分16（9～21）。输血后，总体平均Hb浓度从80±7g/L增加为89±8g/L（p<0.001）；PbO2从23.5±8mmHg增加为25.0±9mmHg（p=0.033）。PRx从0.028±0.29增加为0.11±0.24（p=0.034），提示脑血管的压力反应性降低。在输血前常氧组中，输血后PRx从-0.52±0.24显著升高为0.079±0.22（p=0.007），而在低氧组中无明显变化（0.22±0.34比0.18±0.30）（p=0.36）。
作者认为，重度颅脑损伤患者积极输血有可能导致脑血管压力指数恶化，可能有害于脑血流自动调节功能，加重继发性脑损伤。（给予重型颅脑损伤患者积极输血可能有害 PMID：25894454）
超过三分之一的创伤性颅脑损伤患者在入院时就出现凝血功能障碍，快速纠正凝血功能障碍，尽快进行手术治疗是避免继发性脑损害发展的重要环节。
治疗颅脑创伤性凝血障碍常用新鲜冰冻血浆（FFP）。现有研究发现，凝血酶原复合物（PCC）在治疗凝血障碍上比新鲜冰冻血浆更为有效。美国亚利桑那大学创伤外科Bellal Joseph博士等为比较PCC联合应用FFP与单独使用FFP治疗凝血功能障碍的效果，对1641例颅脑创伤患者进行回顾性分析研究，结果发表在2015年5月的《Neurosurgery》杂志上。
1641例中，筛选出符合研究标准的222例患者，包括PCC+FPP治疗组74例，FFP治疗组148例。
通过对PCC+FFP治疗组与FFP治疗组疗效比较发现：①PCC+FFP治疗组患者凝血酶原时间国际标准化比值恢复更快。②PCC+FFP治疗组患者从凝血障碍发生到开始手术所需间隔时间更短。③PCC+FFP治疗组患者的死亡率更低。④PCC+FFP治疗组患者医疗总费用更少。⑤PCC+FFP治疗组患者需要的血液产品减少，包括FFP用量。⑥PCC+FFP治疗组患者CT复查显示的出血进展率更小，生存率得以改善。
因此，作者认为PCC联合FFP治疗由颅脑创伤继发的凝血障碍比单纯FFP治疗更有优势。（PCC联合FPP治疗颅脑创伤后凝血功能障碍具有优势 PMID：25886249）
美国疾控中心数据表明，全美每年有170万年轻人经历不同程度的颅脑创伤，其中136万人送急诊诊疗，2.75万人必须住院治疗，5.2万人死亡。颅脑创伤造成原发性和继发性脑损伤。创伤后脑积水是重要的继发性损伤，其主要病因是脑脊液循环通路梗阻或脑脊液吸收障碍。早在1914年Dandy和Blackfan就首先阐述了脑积水是颅脑创伤后常见的并发症。对于创伤后高颅压患者，需要行去骨瓣减压术。而去骨瓣不仅造成颅内压的变化，同时也引起脑血流动力学和脑脊液循环的改变。因此，去骨瓣减压也是创伤后脑积水发生的重要原因。希腊Larissa Thesaly大学医院神经外科George Fotakopoulos等分析重度颅脑创伤去骨瓣减压术后脑积水的发生情况，结果发表在2015年9月的《J Neurol Surg A Cent Eur Neurosurg》在线上。
作者选取2009年至2013年的126例重度颅脑损伤去骨瓣减压患者的资料，包括一般情况、去骨瓣大小、是否出现脑积水、是否需要调节分流管阀门压力以及去骨瓣与行分流手术间隔时间，排除继发性出血和双侧去骨瓣减压的患者。研究结果表明，126例患者中10例出现创伤后脑积水，并进行脑室腹腔分流手术。脑积水的出现与患者的年龄、性别无关，但与去骨瓣的大小有显著的关系。
去骨瓣减压为何与脑积水相关？作者认为，去骨瓣减压导致脑脊液代谢动力学改变，也会发生蛛网膜颗粒的炎症反应；而弥漫轴索损伤导致脑实质萎缩，继而造成脑室扩大，由此产生的脑室扩大与脑脊液循环通路梗阻或脑脊液吸收障碍引起的脑积水常常难以鉴别。正因为如此，正确的诊断成为患者受益于分流手术的首要条件。颅内压检测、腰穿测压和DTI检测是重要的诊断方法。
综上所述，颅脑创伤后去骨瓣减压发生脑积水并不少见，该研究显示的发生率为7.9%；同时发现，去骨瓣的面积越大，脑积水的发生率越高。作者表示，在文章中提出的关于脑积水发生的因素仍需要进一步探究。（去骨瓣越大，脑积水的发生率越高？ PMID：26351868）
鹿特丹CT评分（Rotterdam CT score）是目前临床上用来评估颅脑损伤（TBI）患者头颅CT扫描结果的评分系统，已有研究证实与TBI预后有密切关系。然而，入院时CT与手术前CT的鹿特丹评分，哪个更精确地反映患者去骨瓣减压术（DC）的效果呢？日本熊本市红十字医院的Kenji Fujimoto等针对该问题开展了一项临床研究，结果发表于2015年10月的《J Neurosurg》在线。
该项研究共纳入48例行DC的非穿通性TBI患者，对鹿特丹CT评分与术后30天内死亡率和3个月后GOS评分之间的关系进行分析。
数据分析发现，入院时的鹿特丹CT评分与术后30天内死亡率（OR=4.98，95%CI1.40-17.78，p=0.01）以及不良预后（GOS1-3分，OR=3.66，95%CI1.29-10.39，p=0.02）均明显相关，而术前的鹿特丹CT评分仅与不良预后（OR=15.29，95%CI2.50-93.53，p=0.003）明显相关。
ROC曲线显示入院时鹿特丹CT评分预测术后30天内死亡的灵敏度为50.0%，特异度为88.2%（曲线下面积=0.74，95%CI0.59-0.90，p=0.009），其预测不良预后的灵敏度为62.5%，特异度为75.0%（曲线下面积=0.71，95%CI0.56-0.86，p=0.02）。术前鹿特丹CT评分预测不良预后的灵敏度为90.6%，特异度为56.2%（曲线下面积=0.81，95%CI0.69-0.94，p<0.001）。
综上所述，鹿特丹CT评分有助于预测TBI患者施行DC的预后，然而，在不同时段的预测结果存在差异。考虑到目前还没有前瞻性随机对照研究DC改善TBI患者的预后，推荐采用不同时段的鹿特丹CT评分，评估TBI患者是否需要进行DC手术。（借助鹿特丹CT评分预测颅脑外伤患者接受去骨瓣减压术的预后 PMID：26495949）
重型颅脑损伤（TBI）通常预后不佳，死亡率或终身残疾率高，对家庭和社会带来沉重负担。重型TBI患者由于营养摄入不足和蛋白质分解过多导致免疫力低下，院内感染的风险较一般患者高。肠内营养符合人体需求，可提供每日所需的蛋白质和卡路里，并促进肠道功能恢复和防止肠道细菌移位，是目前重型TBI患者的长期营养支持方式。但实施肠内营养易致吸入性肺炎。有研究认为，使用鼻肠管能有效地减少胃液反流和误吸。肠内营养应采用鼻肠管，还是鼻胃管尚无定论。广东汕头大学医学院第一附属医院的Dong Wang等对2013年12月之前的相关文献进行荟萃分析，结果发表在2015年11月的《J Neurosurg》。
研究者通过检索收集通过鼻胃管或鼻肠管营养支持的、并实施机械通气的重型TBI患者的文献报道，选取5个随机对照试验的325例患者纳入研究。评价结果的主要指标为吸入性肺炎，次要指标是与呼吸机相关肺炎以及死亡率、ICU住院时间、呼吸机辅助时间、并发症的次数、腹泻、腹胀、GCS评分、ISSs评分和APACHEII评分等。荟萃分析结果发现，与鼻胃管相比，经鼻肠管的营养支持可明显降低吸入性肺炎的发生率（风险比[RR]0.67；95%CI0.52–0.87；p=0.002；I2=0.0%）；也显著降低与呼吸机相关性肺炎的发生率（风险比[RR]0.52；95%CI0.34–0.81；p=0.003；I2=0.0%）。总体并发症发生次数量也明显下降（风险比[RR]0.43；95%CI0.20–0.93；p=0.03；I2=68%）；但其他评价指标，如预后评分和住院时间等没有明显改变。
综上所述，重型TBI患者采用鼻肠管肠内营养支持可降低肺炎的发生，明显优于鼻胃管。（降低重型TBI患者肺炎发生率，鼻肠管肠内营养优于鼻胃管 PMID：26024007）
头部外伤常导致运动或认知功能障碍，也易引起继发性癫痫。抗癫痫药物苯妥英等常用于预防外伤后癫痫。然而，伤后立即给予抗癫痫药物能否改变癫痫的发病机理，仍然不得而知。加拿大Dalhousie大学医学部的Kara Thompson等开展一项研究，探索使用抗癫痫药物作为预防性措施的有效性，结果发表于2015年8月《Cochrane Database Syst Rev》在线上。
该项系统评价的meta分析，通过文献检索收集到10项临床随机对照研究的2326例患者资料。干预方式分为3类，分别为抗癫痫药物与安慰剂的比较，神经保护剂与安慰剂的比较，以及几类抗癫痫药物间的比较。与安慰剂比较，抗癫痫药物苯妥英或卡马西平可以控制早期癫痫发生的风险（RR0.42，95%CI0.23--0.73），证据级别较低。在降低后期癫痫发生的风险，抗癫痫药物与安慰剂比较，没有明显区别（RR0.91，95%CI0.57--1.46），证据级别较低。在总体死亡率上，抗癫痫药物与安慰剂比较，也没有明显区别（RR1.08，95%CI0.79--1.46），证据级别较低。有两项研究是苯妥英与丙戊酸和左乙拉西坦比较，未能发现苯妥英比后两者药物对早期和后期癫痫发生风险有明显的干预优势。
作者指出，目前级别较低的证据显示，与安慰剂相比，早期抗癫痫药物治疗可降低外伤后早期癫痫发病率，但没有证据支持能够减少后期癫痫发生率或死亡率。同时，尚无充分的证据就神经保护剂与安慰剂之间，或苯妥英与其他抗癫痫药物之间在预防外伤性癫痫方面的有效性和安全性给予定论。（头部外伤后药物预防癫痫是否有效？ PMID：26259048）
【颅脑创伤-神经重症病例周刊】往期回顾
