【Ref: Burkhardt JK, et al. J Neurosurg. 2017 Jul 21:1-7. doi: 10.3171/2017.2.JNS162750. [Epub ahead of print]】
对于顶枕叶内侧面深部的动静脉畸形（arteriovenous malformation，AVM）和海绵状血管畸形（cerebral cavernous malformation，CCM），传统的手术入路为经同侧后纵裂入路（ipsilateral posterior interhemispheric approach，IPIA）。这一入路手术路径深，而且方向垂直，分离病变外侧边界的空间角度有限。美国旧金山加利福尼亚大学神经外科的Jan-Karl Burkhardt等在2017年7月的《J Neurosurg》在线发表文章，介绍Michael T. Lawton教授经对侧后纵裂入路（contralateral posterior interhemispheric approach，CPIA）切除顶枕叶内侧面深部血管畸形的手术技巧与经验。
从1998年1月至2016年9月，Lawton教授通过CPIA行8例顶枕叶内侧面深部血管畸形切除术，其中3例为AVM，畸形团直径平均2.3cm；5例为CCM，直径平均1.7cm。所有患者术后血管造影或MRI复查提示病灶全切，神经功能预后良好。截止至随访结束，患者的mRS评分与术前比有改善或不变。
患者侧卧位，患侧在上，大脑镰与水平线呈60°夹角（图1右，A）。Mayfield头架固定。该体位保持上矢状窦后三分之一呈水平位，正常侧枕极受到重力作用离开大脑镰，扩大纵裂间隙。使用神经导航技术定位。术前留置腰大池或脑室外引流，在术中释放脑脊液以松弛脑组织。根据病变部位取马蹄形切口，作双侧顶枕部骨瓣或小骨窗开颅，骨窗大部分在对侧，跨过上矢状窦，少部分在患侧。切开对侧硬脑膜。脑膜瓣翻向上矢状窦并向上方提起。松解蛛网膜粘连，打开对侧后纵裂（图1右，B）。继续向深部沿大脑镰向与小脑幕交界区分离，至小脑幕切迹；打开胼胝体周缘池和四叠体池，释放脑脊液，松弛脑组织，使枕极进一步下垂，可扩大手术通道。接着，在上、下矢状窦之间切开大脑镰，可暴露患侧顶枕叶内侧面(图1右，C和D)。如果是AVM，供血动脉和引流静脉可能会与大脑镰粘连，必须小心仔细地一层一层切开大脑镰，使其与畸形团分离。分离蛛网膜粘连后进入患侧纵裂显露病灶内侧面。电凝和切断AVM畸形团在大脑内侧面的供血动脉，然后沿畸形团周缘分离至病变外侧缘。在重力作用下，畸形团向纵裂方向自然下垂至大脑镰上（图1右，E）。最后，电凝并离断引流静脉，畸形团完整切除。该入路的优势是在分离病变外侧边界时扩大视野，这在同侧入路中很难显露（图1右，F）。术后复查DSA或MRI，与术前比较，可显示病灶切除状况（图2）。对于CCM，手术更为简单，环形分离并全切病变，保留伴发的发育异常的静脉（图3）。对侧入路过程中无需使用固定牵拉器，有保护脑组织及其功能的作用。
图1. IPIA（左）和CPIA（右）切除AVM的手术步骤。在示意图中，紫色区域为病变，虚线为切口，圆形为骨孔，实线则为骨窗。左图：A.IPIA，头位使中线呈水平。AVM位于左侧，在下方，头转45度。B.冠状位图：术者的视野几乎是垂直于大脑半球内侧面，病变的外侧缘不在视野范围内，除非牵拉或切除部分脑组织。C-E.术者的视野，（C）暴露AVM的内侧边界以及来自左侧大脑后动脉的供血动脉，（D）使用固定牵拉器将脑叶牵开或（E）切除病变外侧缘的部分脑组织，将畸形团向上方（纵裂方向）翻起。右图：A.CPIA，头位使中线呈水平。AVM位于右侧，在上方，头转30°使大脑镰与水平线呈60°角。B.冠状位图：术者的视野在右大脑半球内侧面水平，可见病变部分外侧边界，无需固定牵拉或切除脑组织。C和D.切开大脑镰，可清楚显示右顶枕叶内侧面AVM和来自大脑后动脉的供血动脉。E和F.电凝和切断大脑后动脉的供血动脉后，分离畸形团随重力落至纵裂和大脑镰上。该入路可直视分离过程中的病变外侧边界。
图2. A.术前CT提示右顶叶内侧面脑室旁AVM破裂致右侧脑室出血。B.术前DSA前后位、侧位以及C.MRI-T2加权冠状位提示AVM靠近右侧胼胝体压部，由右侧脉络膜后外侧动脉和大脑后动脉压部动脉的分支供血，供血动脉还有右侧胼周动脉和胼缘动脉远端。D-H.术中照片显示在CPIA下，（D）从对侧观察大脑镰，（E）打开大脑镰，（F）分离并切除AVM，（G）完整取出AVM，（H）未见残留。I和J.术后DSA前后位、侧位及MRI-T1增强冠状位影像提示AVM无残留。
图3. A.术前MRI-T2轴位和冠状位提示右侧楔前叶内侧面CCM。B和C.术中照片显示在CPIA下，（B）打开对侧纵裂，（C）切开大脑镰。D-F.（D和E）CCM完全切除，（F）无残留。G.术后MRI-T1加权轴位和冠状位增强影像提示CCM无残留，发育异常的静脉完整保留。
综上所述，对于顶枕叶内侧面深部的血管畸形，其外侧缘距中线超过2cm时，CPIA是比IPIA安全有效的手术入路。对侧视野角度和自然重力牵拉让狭窄的纵裂手术通道变得宽敞，无需牵拉或切除邻近脑组织即可良好显露病变的外侧边界。大脑镰是该入路到达病变的一道屏障，但它阻止患侧大脑半球下垂，切开大脑镰可见患侧大脑半球内侧面的病灶，分离和切除更轻松。作者指出，患者的手术体位、脑脊液引流、静脉保护以及深部病变的小心分离都是该手术入路安全有效的关键。
（湘南学院附属医院神经外科冯梦龙编译，江苏省常熟市第一人民医院刘创宏审校，《神外资讯》主编、复旦大学附属华山医院陈衔城教授终审）
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