今天为大家分享的是，由中国人民武装警察部队总医院尹立山、韩轶鹏、缪国专，兰州大学第二医院神经外科任海军、侯博儒、王刚、王登峰、杨文桢带来的颅骨修补术中改良切口的临床应用11例，欢迎阅读与分享！
在重型脑外伤急性期，大骨瓣减压术可有效应对颅内压增高症，提高此类患者的生存率，但手术后颅骨缺失却不利于康复期的脑功能恢复。颅骨修补术因为可恢复减压窗处的解剖层次，进而保护脑组织、提高脑血流灌注、改善脑代谢[1,2]，所以成为大骨瓣减压术后患者的重要康复手段。对于原切口位于骨缘之上或减压窗之上的患者，文中的“改良切口”可增加手术安全性，因此向各位同仁做一介绍。
资料与方法
1. 临床资料：中国人民武装警察部队总医院神经创伤外科和兰州大学第二医院颅脑创伤科在2014.12-2016.3期间共对11例患者存在部分原切口位于减压窗骨缘之内的现象，采用了改良切口方案进行颅骨修补术。其中男10例，女1例；年龄38～54岁，平均44.1岁；右侧额颞顶去骨瓣减压5例，左侧额颞顶去骨瓣减压6例。
2. 手术切口设计：中线至顶结节段切口位于原切口内侧，相距2.0cm以上（如图A）；顶结节至耳后段切口位于原切口后方，自顶结节垂直向下至乳突后缘，平外耳道上缘水平（如图B）。
3. 结果：本组病例的三维数字重建塑形钛网均未采用降弧处理，术中未出现头皮张力过高、缝合困难的现象；术后复查CT示所有病例的钛网与颅骨吻合良好，手术切口均愈合良好，无感染病例，无脑脊液漏发生。
图A. 中线至顶结节段切口位于原切口内侧，相距2.0cm以上；
图B. 顶结节至耳后段切口位于原切口后方，自顶结节垂直向下至乳突后缘，平外耳道上缘水平。
图C. 颞肌完整，避免二次切开；
图D. 切口愈合良好，未见不良反应。
讨论
颅骨修补术虽然是神经外科成熟手术，但部分细节仍需进一步完善。对于原切口位于骨缘之上或减压窗之上的患者，原切口入路具有误伤脑组织、积液切口漏、切口感染、钛网外漏等术中或术后并发症，需要寻找行之有效的解决办法，该报道中的改良切口方案可简化手术操作，提高成功率。
当原切口位于减压窗之上或恰位于骨缘之上时，原切口入路将增加头皮切开的难度、延长手术时间。术中头皮切开过深可伤及硬脑膜、脑表面血管和脑皮层--硬脑膜破裂后增加了术后发生头皮下积液的风险；脑表面重要静脉损伤可引起血液回流障碍，从而导致术中脑膨出、术后充血性脑梗塞等严重并发症；脑组织损伤可引起失语、偏瘫等脑功能缺失。因为改良切口方案的手术切口全都位于减压窗骨缘之外，可有效避免头皮切开环节的上述风险。
切口愈合不良的主要原因包括头皮下积液、瘢痕愈合能力差、皮瓣张力高等。头皮下积液常发生在颞部，由于积液的刺激作用，耳前切口容易发生积液切口漏，愈合困难，甚至发展为细菌性感染。此外，大骨瓣减压术的原切口为瘢痕愈合，其愈合能力差。改良切口设计将耳前切口转移至耳后，可有效避免积液切口漏；整个切口完全位于原瘢痕愈合切口之外，组织愈合能力强，因此降低了颅骨修补术切口愈合不良的风险。
钛网外漏是颅骨修补术的远期并发症，头皮张力高、血供差、钛网刺激作用是其主要的潜在危险因素[3]。由于长期低张力状态及瘢痕收缩作用，减压窗的皮瓣面积缩小。在钛网恢复颅面部正常生理弧度后，头皮因牵拉作用而出现张力增高，部分因张力过高而导致术中缝合困难。
术后头皮的高张力状态可使其血灌注降低，长期的缺血缺氧使头皮萎缩变薄，最终导致钛网外漏；此外，钛网的刺激作用亦可促进这一病理改变。但本组11例病例术中均未出现头皮张力过高现象，分析其原因：改良切口使皮瓣的面积显著增大，可有效分散头皮张力。由此推测，改良切口方案可降低头皮低灌注的发生概率，进而预防钛网外漏。其远期效果有待于随诊观察。
此外，改良好切口还可避免耳前颞肌的再次切开，保持了颞肌的完整性，这有利于改善咀嚼功能和恢复颞窝处外形美观。本组11例患者使用了改良切口方案有效降低了手术难度，增加了手术安全。改良切口的耳后端平外耳道上缘，术中对减压窗下方骨缘的暴漏可满足手术的需要；由于头皮血管呈网状分布，改良切口与原切口间的头皮未出现缺血性坏死。
综上所述，颅骨修补术的改良切口方案是安全可行的，尤其对于部分原切口位于减压窗骨缘之内的患者更为事宜，值得推广。
参考文献
1.Kuo, J.R., et al., Neurological improvement after cranioplasty - analysis by transcranial doppler ultrasonography. J Clin Neurosci, 2004. 11(5): p. 486-9.
2.Schaller, B., et al., Hemodynamic and metabolic effects of decompressive hemicraniectomy in normal brain. An experimental PET-study in cats. Brain Res, 2003. 982(1): p. 31-7.
3.刘新林, 陈景森, and 高树山, 颅骨缺损修补术后并发症及其处理. 浙江创伤外科, 2014(3): p. 473-473,474.
