颅底穿透伤并异物残留是一种比较严重复杂的开放性损伤。黄贤键和李维平教授成功救治了1例，为我们提供了宝贵的经验。

（1）诊断问题：该例为高处坠落伤，不排除有胸腹内脏脊柱四肢损伤的可能，该团队能够考虑到多发伤的可能，及时做相关检查排除。考虑到颅底血管损伤的可能，也进行了DSA检查。为了更好的显示残留钢筋与毗邻的结构关系，有条件时还可以做CT三维重建。

（2）治疗问题：手术的关键，一要清创摘除异物，防止增加对神经血管脑组织的损伤；二要修补好颅底缺损，防止脑脊液漏。三对开放性损伤不能用人工补片修改，因此作者采用自体筋膜及颞肌修补是比较恰当。

（3）值得探讨商榷的问题：

A. 术前DSA已发现血管闭塞，术中脑压高脑肿胀，作者进行了去大骨瓣减压是正确的，但应该同时进行颅内压监测，术后立即进行亚低温治疗是否更好？

B. 激素的使用剂量及时间没有详细说明，但是否有必要使用激素？

C. 预防性使用抗菌素的问题：对这种开放性损伤需要加强预防感染治疗，使用广谱抗菌素覆盖革兰阳性菌和革兰阴性菌，必要时还要针对厌氧菌，需根据致伤物的特点、污染程度、以及当地医院的常见致病菌及耐药性选择恰当的抗菌素。使用利奈唑胺是否有必要，预防抗菌素使用多久，病例中没有详细解释。

杨朝华 教授

颅脑创伤专业组组长

四川大学华西医院神经外科

很成功的颅脑贯通伤病例，这个病例的抢救难处在于：

（1）钢筋直接损伤大脑中和大脑后动脉大大增加了术中拔除时的风险；

（2）开放伤后脑脊液漏的风险；

（3）术后大面积脑梗带来了右侧大脑半球的弥漫性脑肿胀和占位；

（4）右侧半球肿胀和颅高压使得常规控制颅内感染的腰穿及腰大池引流不能实施；

（5）为了控制脑肿胀和颅高压，采取的长时程低温低温治疗必然伴随着各种并发症；

（6）脑室型颅内压探头带管时间长有可能带来新的感染。

但是黄贤键教授团体通过术前全面的检查和预案设计、术中丰富的手术经验及术后多种手段控制继发性损伤的手段不但把病人救活而且避免了各种并发症，并且通过后期的康复手段顺利使病人清醒。有待商榷的地方就是术中是否就应该放置颅内压探头、影像学上左侧脑室型颅内压探头不明显、低温治疗时维库溴铵（肌松剂）的应用是否必须。

黄齐兵 教授

山东大学齐鲁医院急诊神经外科主任