【Ref: Starke RM, et al. Neurosurgery. 2016 Dec;79(6):N17-N18.】
经统计学研究显示，全球每年新发自发性幕上脑实质内出血（intracerebral hemorrhage，ICH）患者有4百万；不同区域患者的预后差异较大，1月内总体死亡率为40%，仅25%的患者预后良好。高血压是急性颅内出血的常见病因，血肿增大和继发脑水肿与不良预后具有相关性。如何精确控制急性脑出血患者的血压和掌握实施时机还不清楚，美国迈阿密大学米勒医学院神经外科的Robert M. Starke等为此对两项随机对照试验（RCT）进行综合分析，其结果发表于2016年12月的《Neurosurgery》上。
第一项研究是急性脑出血患者强化降血压Ⅱ期试验（the second Intensive Blood Pressure Reduction in Acute Cerebral Hemorrhage Trial，INTERACT2）。该研究纳入发病后收缩压在150～200mmHg的自发性ICH患者，随机分为两组：1强化降压治疗组：首次发病6小时内强化降压的目标值为1小时内收缩压维持在140mmHg以下；2指南推荐治疗组：目标值收缩压＜180mmHg。共计2794例患者纳入研究，其中1382例患者接受强化降压治疗，1412例患者依据指南推荐目标治疗。该研究的初级最后结果为死亡或重残。强化降压治疗组719例（52%）死亡或重残；指南推荐治疗组785例（55.6%）死亡或重残。两组的初级最后结果发生率无显著性差异（OR=0.87；95% CI，0.75-1.01；P=0.06）。顺序分析显示强化降压治疗组患者的改良Rankin评分（mRS）显著低于对照组（OR=0.87；95% CI，0.77-1.00；P=0.04）。强化降压治疗组和指南推荐治疗组患者的死亡率分别为11.9%和12%，非致死性严重不良事件发生率分别为23.3%和23.6%。
第二项研究是急性脑出血降血压治疗Ⅱ期试验（the Antihypertensive Treatment of Acute Cerebral Hemorrhage Ⅱ，ATACH-2）。研究结果最近发表于新英格兰杂志，其要点是评估在ICH患者发病后早期快速降压是否可使患者获得较好的预后。该多中心试验中，研究对象是血肿体积＜60cm3和Glasgow评分≥5分的患者，分为两组，强化降压治疗组的收缩压控制目标是110～139mmHg，指南推荐治疗组的控制目标为140～179mmHg，评估哪种方案能使患者获益更大。在患者出现首发症状的4.5小时内给予尼卡地平降低血压；随访3个月后，对患者的预后进行随机双盲比较。1000例患者接受随访，平均年龄62岁，发病时平均收缩压为200mmHg；其中，500例为强化降压治疗组，500例为指南推荐治疗组。结果显示，两组患者的死亡率或致残率无显著差异，初级最后结果即死亡或残疾的发生率分别为：38.7%比37.7%；但治疗7天内强化降压治疗组患者的肾功能不良事件发生率高于指南推荐治疗组，为9%比4%。
上述两项随机对照临床试验结果均不支持对急性ICH患者施行激进式的降血压方案。但此结论并不适用于出血量更大、颅内压显著增高或脑灌注压改变的患者，需要进一步研究控制血压的最佳方案。最后，作者认为，急性脑出血患者的血压控制目标，将收缩压稳定在140～180mmHg的范围内，可能合理。
（宁夏医科大学总医院李信晓编译，江苏省常熟市第一人民医院刘创宏审校，《神外资讯》主编、复旦大学附属华山医院陈衔城教授终审）
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