精准医疗计划已被列入国家“十三五”科技发展重大专项，具体到神经肿瘤的临床诊疗，精准医疗的内涵是什么？专注于这一领域的企业，其未来的发展机会在哪里？

陈忠平教授：精准医疗是一个很大的概念，任何疾病的诊断、治疗，实际上都需要做到精准。针对神经肿瘤，如何做到诊断的准确？以前是部位的准确，现在还有病理的准确，从影像学到病理学，涵盖范围很广。对于治疗的准确也是如此，目前的治疗手段有很多，比如手术、放疗、化疗等等。因此现在提到精准治疗，相当于同一种病，可能需要不同的手段、不同的药物来治疗，以达到更加准确的打击效果。

对企业而言，可以提供一些手段或技术，从诊断或治疗上，为临床医生提供新思路。例如诊断上，需要更精准的方式，企业可以提供分子影像、分子诊断技术。从治疗上，例如术中如何正确地认识和分析肿瘤，企业可以提供手段性的技术。在治疗过程，特别是药物的治疗上，企业可以帮助检测一些靶点，明确病人用什么药更有效。因此，对企业而言，可以跟临床医生协同，为病人提供更个体化、更精准的治疗方案，这也是未来很好的发展前景和方向。

精准医学的蓬勃发展使得产业界也在试图寻找其中的商业和创业机会，比如泛生子便开发出首个专门针对脑胶质瘤的分子诊断产品。这类产品在临床上主要有哪些助益作用？

康德智教授：精准医学理念的提出，使得我们从以前关注的群体事件，转为更多关注到个体，以前更多关注到组织、结构，现在更多关注到分子层面。同样的病理，组织形态学的表现，可能有不同的分子表达，对治疗的反应都不一样，因此必须有精准的手段来评价个体。特别是像脑胶质瘤，单纯以组织形态来界定已经不够精确了。基于蛋白质组学和基因组学所演化出的分子诊断技术和分子病理指导下的脑胶质瘤精准治疗应运而生。这里有很大的市场空间，需要有好的基因检测产品和有效的检测手段。泛生子公司基于临床需求开发出了一系列的基因检测产品，可以在病人的分子诊断、分子分型，以及基于分子分型指导临床医生对治疗方式的选择上，提供很大的帮助。基因检测的手段，目前在少数的高级别医院中可以开展，但相当多的医院尚不具备能力，因此需要委托第三方的检测公司来做。尤其现在随着医改的深入，国家已经有相应的政策出台，允许有条件、有能力的公司建立病理诊断中心，为患者提供服务。所以从这个意义上来说，发展前景还是很大的。

胶质瘤的精准治疗落实到临床，有赖于与肿瘤发生、发展、治疗和预后相关的分子标记物的发现与应用，近年来，这方面的主要进展有哪些？

陈忠平教授：胶质瘤的治疗十分棘手，大多数效果并不理想，但实际有一部分的效果还可以，由此可见分子分型还是有差异的。有些分子标记物、有些指标是与预后相关。比如MGMT的检测，1p19q联合缺失，IDH是否突变等一系列。此外，无论国外还是国内，现在都把胶母细胞瘤分成四个亚型，这些都是有好处的。当然最理想的是检测到某一个特异的基因突变，通过阻断它，产生好的治疗价值。但很遗憾的是，现在真正能够作为治疗点的还很少，大多数效果并不理想，例如几年开始用贝伐单抗作为针对EGFR突变的抗体，现在检测到这个表达，不等于用它一定有效，在黑色素瘤很成功，在胶质瘤并不成功。但是这些信号通路弄清楚，相关基因位点都做了检测，对于精准的治疗肯定是有帮助的。现阶段，临床应用比较多的还是以预后预测为主的一些分子检测，真正用于治疗的几乎没有。不过我想通过大家的不懈研究，努力探索，很快就会发展起来，为临床带来更多助益。

神经外科的手术往往涉及中枢神经系统，因此对“精准”二字有着先天的要求。对于神经系统肿瘤而言，精准医学近年来的进展主要体现在哪些方面？

康德智教授：一般意义上讲的精准医学，是建立在基因组学、蛋白质组学基础上的个性化的分子诊断和治疗。实际上在肿瘤领域，特别是神经肿瘤，精准的概念还会扩大，还包括对于手术本身的精确定位和精确切除——最大范围把肿瘤切除的同时，把脑功能很好地保存下来，这也算是精准医学理念的一个延伸。如果针对前面的定义，我觉得最主要的进展就是在脑胶质瘤的分子病理诊断方面取得了很大进步。有相当多的胶质瘤的分子，跟预后、发生发展、治疗有关，因此在分子标记物方面取得了比较大的进步。但这种进步主要应用于指导预后判断和诊疗方式的选择上，如果把它作为一个治疗靶点，目前还没有取得突破性的进展，这也是今后需要高度关注的一个方向。

利用分子标记物对脑胶质瘤进行分型、诊断及预后判断在临床应用程度如何？您对基于分子标记物的分型方法的未来前景则那样看待？

李维平教授：2016年WHO发布了新的中枢神经系统的肿瘤分类指南，颠覆了传统的病理分类方法。通过基因型结合表观型的新分类方法，可以把肿瘤分成很多的分子病理亚型，能更精确地诊断肿瘤。现在常用的一些分子标记物，比如MGMT、IDH1、IDH2、1p19q，还有P53、BRAF等等，已经逐渐应用于临床。基于分子标记物的分型方法，不单是对肿瘤分子分型有很重要的作用，对肿瘤的个体化治疗和肿瘤预后的判断也非常重要。通过分子亚型的分类，可以选择更适合病人的治疗方法，同时也可以比较准确地预测病人治疗的效果。

未来发展前景是非常广阔的。胶质瘤占中枢系统恶性肿瘤的81%，尤其是恶性程度最高的四级胶质瘤，五年生存率只有9%到12%。2016年最新的肿瘤统计数据显示，神经系统恶性肿瘤已经成为青少年和青壮年两个年龄段的第一位肿瘤死亡原因。要扭转这个现象，必须寻找一个精准的治疗方法。要寻找精准的治疗方法要有一个精准的分类，所以基于分子标记物的分子分型是非常重要的。

胶质瘤是成人中枢神经系统最常见的原发性肿瘤，目前该疾病的治疗主张进行综合治疗，包括手术、放疗和化疗等。如何在此背景下做到精准治疗？

李维平教授：对于精准治疗理念，需要根据不同病人的情况制订适合特定病人的治疗方法，即个体化治疗。当然，作为一个神经外科医生，首先关注的是手术上的精准，包括很多技术的应用，如神经影像学方面的PWI、DTI等技术，在术中的全程的清醒麻醉和唤醒麻醉技术，术中的荧光染色技术和术中的磁共振、超声技术等等。这些技术能确保最大范围内安全的切除肿瘤，让病人尽可能地避免遗留术后并发症。但这只是手术上的精准，真正意义上的精准治疗要弄清楚每一个不同肿瘤的特点，根据每个患者的特质来制订个体化的治疗方法，所以又回到基于分子标记物的分子病理分类。对胶质瘤而言，要清楚它的实质就必须通过分子病理来精确地对肿瘤进行分类，这样就能更针对性地对胶质瘤采取一个精确的治疗方法。也可以通过这些分子标记物来寻找一些特异性的靶向药物治疗，以及将来可能会开展的一些生物治疗，包括基因治疗、免疫治疗等等。

目前，热点基因检测的重要性已被广泛认可，相比较而言，多基因检测是否具有其特殊意义，在临床应用中，哪类患者会是受益人群？

陈忠平教授：一个肿瘤，特别是高度恶性的肿瘤，它的基因组或者分子通路的改变是千变万化的。单个基因突变的参考价值固然有效，比如MGMT启动子甲基化，可能检测到有甲基化的预后好一些，没有甲基化的，对甲基化的化疗药物可能效果会差一些。如果能够检测更多的突变位点，就可以进行综合判断。比如除了MGMT启动子甲基化，还有错配基因修复等等，这些都去检测的话，在诊治用药的时候，可以在选择上进行差异化。包括现在分子靶向药物的治疗，研究的是多靶点，几个靶点同时把它阻断，就会有很大的用处。所以多基因检测，对于单靶点治疗效果不好的现状，可能是一个改观，通过多靶点的检测，找寻多靶点的药物，对病人的治疗效果肯定会有明显的提高，这是一个很有前景的方向。

康德智教授：肿瘤本身是基因病，是多基因、多靶点、多通道、多个环节出了问题。如果只检测一个或者是少数几个分子，不能反映它的全貌，所以多基因检测的优势就体现在能相对更全面地评估肿瘤的真实情况，对诊疗和治疗应该都是有帮助的。那么企业如何让这项技术更好地服务社会？实际上要懂得利用医改的政策。为了让肿瘤患者能够得到更好的治疗，需要进行一些多基因检测，如果每个医院去建立分子检测平台，实际上是社会资源的极大浪费。因此，需要更多的第三方公司来提供检测服务，做成社会公共平台，同时如果能够得到医保政策上的支持，这项工作开展起来，就更广阔、更顺畅了。

李维平教授：随着测序技术的临床广泛应用，将来的肿瘤基因测序一定会广泛应用到临床。多基因的检测常常应用于复发的病人或者复杂的、晚期的肿瘤病人，由于没有常规的办法来治疗，可以通过多基因检测来寻求新的一些靶点药物。比如现在在实验研究中，通过肿瘤基因和化合物库里一些现有的药物进行一对一的匹配，如果能匹配得上，说明在实验上可以达到消灭肿瘤、抑制肿瘤的目的。但是在临床上可能还要解决超药物说明书使用的问题，可能对应的药并不是治疗胶质瘤的，但它可能对胶质瘤某一点的突变是有效果的，在临床使用上面也许可以获得很好的效果，在这方面，多基因监测对病人是有帮助的。

新版WHO着重提出了髓母细胞瘤由组织分型向分子分型转变的概念，国内髓母的治疗，是否会同样将分子分型作为重点？

陈忠平教授：髓母细胞瘤实际上是很复杂的一个病种，发病率在儿童群体中比较高，现在国内普遍还是以组织分型为主，如今WHO分类里面提出了分子分型，可以将髓母细胞瘤分成四个亚型，Wnt型，Shh型，3型和4型。有些本身预后比较好，比如Wnt型，通过分型就可以采取有针对性的治疗方式。目前在国内，只有极少数大医院可以做分子分型，一个是比较复杂，一个是分型的技术条件要求比较高。一般的医院都不会去开展，但是分子分型还是有需要的，考虑到预后的差异，如果能及早获悉预后情况，针对预后很差的，就可以进行密切跟踪。相信未来，分子分型在国内很快就会开展，针对一些中小医院没有能力开展的，如果有社会平台、有企业提供服务的话，临床上就会很大范围普及开，这是很有用处、值得关注的一个方面。

康德智教授：从组织分型向分子分型转变，实际上也是精准医学在临床实践的体现。通过这样一种转变，可以把那些治疗效果相对好的病人分层出来，让这些人通过规范的治疗切实受益。对于那些治疗效果确实不好的，可以做进一步的研究，也对下一步的研究提供了方向。所以我觉得这项工作是一个大趋势，迟早要做，问题还是在于平台和费用问题。因此，有技术、资金优势的第三方公司，有这个社会责任提供这种服务，刚好现在医改又允许这样做，应该很好地抓住这个机会，和临床医生一起，为病人提供更好的治疗服务。

李维平教授：髓母细胞瘤的异质性比较高。传统的病理分类方法并不能有效地指导临床治疗。基于分子标记物、分子病理的发展，发现通过标记物也可以把髓母细胞瘤分类，可以很好的指导临床治疗。所以在2016年的WHO中枢神经系统肿瘤分类指南中就追加了髓母细胞瘤的分子分型的一个章节。现在临床上应该按照指南来对髓母细胞瘤进行一个有效地分子病理的分类，让病人、让患儿得到有效地治疗。其实作为一个病理报告，假如只有常规的病理，而没有分子的病理，可以说这份病理报告是不准确的，也是不完整的。