加速康复外科（ERAS）与微创外科是引领21世纪现代外科前进的两个重要发展方向。加速康复已经在普通外科等很多学科取得了令人瞩目的效果，但是目前尚无在神经外科应用的报道。唐都医院率先成立神经外科ERAS协作组，严格规范地制定了开颅手术ERAS流程，并积极开展临床实验，取得了患者恢复快、并发症低、住院时间短等显著的效果，我们将对神经外科开颅手术ERAS进行详细的系列报告。欢迎大家关注。
往期回顾
术前评估| 神经外科ERAS流程制定及实践系列之二
手术优化
神经外科加速康复（ERAS）旨在通过多学科合作，整合一系列围手术期治疗方法，并对各个环节进行改良优化，以期减少患者手术并发症的发生率、缩短住院时间，使患者早日康复。而神经外科医生不仅需要全程协调RRAS整体流程及术前术后管理，更肩负着手术这一核心任务。整个ERAS架构的基础是一台准备充分合理并达到预期效果的手术，这就需要神经外科医生在术前计划、手术实施以及术后患者恢复方面均做到最佳的优化。这不是简单的手术操作快捷，而是应用现在临床上已成熟的理论与方法来减少手术应激损伤、感染等并发症发生的可能性，提升患者术后的主观感受及功能状态，从而实现加速康复的目标。本节主要介绍我们在手术方面的优化措施。
切口准备
术前剃发究竟是利是弊一直是神经外科医生关注和争论的热点。传统观念认为颅脑手术前备皮时剃光所有头发更有利于手术实施（如切片、放置引流和缝合）和降低感染。然而，剃光头发的确会对患者（尤其是女性患者）心理上造成了很大的压力，也对其术后恢复，尤其是社交造成比较大的影响；更有研究认为手术区皮肤准备剃除毛发可能造成肉眼看不到的表皮损伤，可能成为细菌生长繁殖的基础与感染源，而增加切口感染的可能。
2011年发表在Journal of Neurosurgery的一篇回顾性研究指出：在分析了涉及了11071名患者的165篇神经外科术前备皮策略相关文献后，并未得出术前剃发和不剃发对术后感染发生率有显著差异性影响的结论；但是不剃发确实会延长关颅的时间和对引流管留置带来不便。
因此，对于ERAS患者，我们采用术前充分的头部清洁，根据病变需要手术的部位，够用合理的设计切口，并进行沿术区最小范围的局部备皮。经过实践，我们认为局部剃发并不影响手术操作和增加感染的风险，且有助于减轻形象外貌给患者造成的心理负担，增强患者手术信心，有利于患者加速康复。
在我们的ERAS方案中，术前一日备皮时选择局部剃发：仅将切口周围2cm范围的头发剃除（为避免损伤皮肤造成细菌定植，避免使用刮刀）。患者在术前一日洗澡，用温和的洗发水清洗其余头发，然后用0.5%醋酸氯已定溶液浸泡头发，电吹风吹干后，将切口两边头发分组梳理成小辫，使头发齐整以免手术中进入术野，再对术区皮肤进行碘伏消毒，最后佩戴一次性无菌帽。次日手术时，以订皮机将一次性手术单固定在切口周围，可以彻底避免毛发进入术区的问题。通过改进备皮方式，既降低感染机会，又满足患者对外观形象的要求、提高患者主观满意度，成为术前准备环节中确保患者加速康复的重要因素之一。
切口疼痛管理
切口长效局麻是我们对于ERAS患者手术流程优化的另一重要措施，切口局麻不仅可以减少全麻药物用量，使患者快速清醒，更能减少术后呕吐等不良反应发生的可能（见麻醉管理章节）；同时我们选择采用长效局麻药物罗哌卡因进行切口局部麻醉，可使患者较长时间内无切口疼痛，有利于减少疼痛应激；而长时程手术术后缝合时的追加麻醉不仅可以防止缝合时疼痛应激的损伤，更能改善患者清醒回到病房后的主观感受，有利于患者配合进一步的治疗和加速康复。具体措施：手术开始前采用罗哌卡因（0.2%）进行切口局部头皮浸润麻醉，手术时间超过3h，术毕缝合切口时再次给予罗哌卡因（0.2%）局部麻醉。
抗生素管理
我们严格按照卫计委对“清洁手术围手术期预防性使用抗生素管理规定”进行常规开颅手术的感染预防，具体措施如下：
1. 给药的时机极为关键，应在切开皮肤前30min(麻醉诱导时)开始给药，以保证在发生细菌污染之前血清及组织中的药物已达到有效浓度(>MIC90)。而不应在病房给药而应在手术室给药。
2. 静脉给药，30min内滴完，不宜放在大瓶液体内缓慢滴入，否则达不到有效浓度。
3. 血清和组织内抗菌药物有效浓度必须能够覆盖手术全过程。常用的头孢菌素血清半衰期为1～2h，因此，如手术延长到3h以上，或失血量超过1500ml，应补充一个剂量，必要时还可用第三次。如果选用半衰期长达7～8h的头孢曲松，则可将追加剂量的时间放宽至6小时以上。
4. 一般应短程使用，择期手术结束后不必再用。若患者有明显感染高危因素，或应用人工植入物，或术前已发生细菌污染(如开放性创伤)时，可再用一次或数次到24h，特殊情况可以延长到48h。连续用药多日是没有必要的，并不能进一步降低SSI发生率。手术中发现已存在细菌性感染，手术后应继续用药直至感染消除。
优化缝合方式
在绝大多数患者心中，只有术后拆完线才算治疗告以段落，而这常常会延长不必要的住院时间，既增加了院内感染的发生几率，也导致了住院日的延长和住院费用的支出。对于神经外科，国内头皮缝合仍然基本采用传统的丝线缝合方式，但这种传统方式也存在着诸如缝合后瘢痕组织形成影响美观，皮下丝线头引起局部反应甚至露出引起感染等弊端。并且拆线或多或少对病人会有疼痛以及心理紧张等不适感。
可吸收缝合线应用于外科已有40多年历史，Neurosurgery报道有临床实验：分别采用3-0、2-0抗菌薇乔缝合硬脑膜、帽状腱膜，采用3-0螺旋倒刺线皮内连续缝合头皮，不放置引流管，为避免伤口少量渗出液体，沿伤口纵行贴附无菌粘性绷带，于术后第二天去除；术后第二天可洗澡、洗头；分别于术后4天、30天检查伤口愈合情况，随访时间2年（平均10.3个月）。结果发现该缝合方式安全、有效，无特殊并发症出现，尤其对于不剃头情况下术后伤口的美容愈合大有帮助，并大大减轻了去除缝线或皮钉时的不适感。其他前瞻性对比研究也证明了开颅手术后单独采用可吸收线行皮内缝合闭合皮肤效果和传统的尼龙线缝合类似，但避免了未来的拆线，同时美容效果更佳突出。
我们的优化措施：硬膜、皮下采用可吸收线缝合，皮肤采用可吸收线皮内缝合。为满足现代人对于手术效果要求不断的提高，对于切口美观效果的进一步追求，我们利用可吸收抗菌缝线缝合硬脑膜及帽状腱膜，不仅避免了传统丝线的排异外露，更可起到抑制细菌在切口繁殖的抗感染效果；利用可吸收倒刺线进行皮肤的美容缝合，既确保了更好的伤口愈合效果，也减少了患者术后伤口的疼痛与不适、拆线的痛苦和完全不必要的等待拆线的住院时间，极大促进了患者的加速康复。
不常规放置引流管
传统观念认为，开颅术后颅腔内残腔的渗液或渗血可使脑组织缺血、缺氧，加剧脑水肿。手术后放置引流将上述渗出液引出，一方面有利于减少脑组织损害，另一方面也可以进一步减低颅内压，并且可以间接判断是否有术后再出血等并发症。研究及我们的临床实践表明，颅脑手术后不放置引流不仅不会影响疗效和愈后，而且能减少并发症，尤其是逆行感染的风险，同时会增加患者的舒适感，利于头部早期轻度活动，利于患者术后早期下床活动，减少了因疼痛引起的应激性反应，达到快速康复的目的。
我们常规不放置引流管，除非创面或皮瓣很大的情况下放置，并要在48小时内尽可能早地拔除。当然不放置引流液也是有前提：①术后止血彻底，无任何细小渗血，反复冲洗至清亮。②严密逐层缝合，避免脑脊液渗出，影响组织愈合。而这也是对神经外科手术提出了更高的要求。
微创手术
似乎在ERAS优化措施中没有提到手术操作，但是精细微创的手术是ERAS真正的核心，是ERAS最为重要的前提。之所以没有提及是因为无论是否ERAS，医生应无分别心，必须尽一切努力，将手术做到最好、最微创。整体而言，微创理念、微创技术、术中减少出血、缩短手术时间，对加速康复都非常重要，都是我们必须强调的重要环节。这里我们必须纠正大众对微创的一个误解：小切口或无切口就是微创。其实对于神经外科而言，真正的微创并不是一味追求小切口，微创的重要性依次是脑功能、脑组织、脑血管、颅骨、头皮。当然切口越小越好、时间越短越好，但必须有前提：保护好脑组织、安全程度下全切肿瘤。微创是一项技术、更是一种理念，方寸之间显功夫，这是对每一个神经外科医生的要求，也是每一位神经外科医生的毕生追求。
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