【Ref: Chauvet D, et al. J Neurosurg. 2016 Dec 23:1-8. doi: 10.3171/2016.9.JNS161638. [Epub ahead of print]】
内镜下经鼻蝶手术是处理鞍区病变的主要方式，但可引起鼻部并发症，而且手术通道狭小，2D手术视野缺乏立体感。目前，达芬奇手术系统已经广泛应用于经口手术，术者从中可获得极佳的手术体验。法国Fondation Ophtalmologique Rothschild神经外科的Dorian Chauvet等人，采用经口机器人手术（transoral robotic surgery，TORS）切除垂体腺瘤，获得不错的效果，并总结经验，发表于2016年12月《J Neurosurg》在线上。
研究对象纳入标准：年龄＞18岁，有手术指征的鞍区肿瘤，未发生垂体瘤卒中，充分知情同意；排除张口度＜38mm，伴有口腔或其他五官科病变，侵袭性垂体瘤，凝血功能障碍和怀孕患者。
手术由神经外科和耳鼻喉科医生协作完成（图1）。在口咽部识别后鼻孔、鼻中隔后部和两侧的咽鼓管等解剖标志；U形切开覆盖在蝶骨嘴前方和下方的黏膜，并向上延伸充分暴露两侧的梨骨翼；找到梨骨和蝶骨的连接处后，使用磨钻从下方打开并进入蝶窦（图2）。辨别鞍底，咬骨钳扩大鞍底骨窗，采用CO2激光切开鞍底硬膜，用刮匙切除肿瘤。重建鞍底，粘膜瓣复位（图3）。
图1. 术中照片。A.用环状牵开器牵开软腭；B.头颈外科医生使用机器人切开咽部的黏膜；C.切开黏膜时摆放机器人器械臂；D和E.神经外科医生在患者床边磨除蝶骨。
图2. 黏膜瓣成形和暴露蝶骨解剖标志的术中照片。A和B.用剥离子（&）和单极电刀（μ）逐步分离和牵开粘膜瓣（+）；C.暴露梨骨和蝶骨的连接处；D.吸引器（£）所指为进入蝶窦的位置。白色三角形所指为右侧后鼻孔，白色箭头所指为咽鼓管。
图3. 磨除蝶骨、鞍底和切除肿瘤的术中照片。A.打开蝶窦分隔（§）前,所见蝶窦和鞍部（#）；B和C.用单极电刀（μ）和控制CO2激光（L）打开鞍底硬膜（dm）；D.肿瘤全切后见鞍隔塌陷（白色星）。
共纳入4例患者，均为女性，平均年龄49.5岁；肿瘤以囊性成分为主，视交叉均受到压迫，肿瘤直径平均27mm。患者张口度平均为48mm。分离黏膜耗时约19分钟，开放蝶窦至肿瘤切除约59分钟，手术时长平均2小时43分钟，3例肿瘤获得全切除。患者随访平均82天，3例术后视力明显好转；1例因术后气颅视力恢复较慢，术后7天又发生脑脊液漏，经腰大池引流和乙酰脞胺治疗后恢复。术后患者未发生鼻道梗阻；与TORS相关的并发症，如一过性喉部疼痛、音调改变和迟发性中耳炎，均恢复。综上所述，采用达芬奇手术系统进行TORS是可行的，而且避免传统经鼻蝶手术的不足和并发症。
（浙江大学附属第二医院王勇杰编译，德国科隆大学医学院郑锋博士审校，《神外资讯》主编、复旦大学附属华山医院陈衔城教授终审）
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