【Ref: Januszewski J, et al. World Neurosurg. 2016 Sep;93:377-88. doi: 10.1016/j.wneu.2016.06.019. Epub 2016 Jun 14.】
海绵状血管畸形（CM）是较少见的颅内血管性疾病，患病率为0.4%～0.8%。CM多发生于幕上，约25%位于脑干。深部CM，包括脑干部位，初次出血率和再出血率都高于幕上。手术切除可以改善由占位效应引起的症状和降低再出血风险，但鉴于脑干解剖结构的重要性，对手术要求极高。目前，术前功能MRI（fMRI）、弥散张量成像（DTI）、无框架立体定向导航和术中神经监测已经应用于脑干CM手术。美国纽约Hofstra Northwell医学院Cushing神经科学研究所神经外科的Jacob Januszewski等评估DTI在脑干CM手术中鉴别重要白质纤维束的可行性及在术前设计手术入路时的作用，结果发表于2016年9月的《World Neurosurg》上。
作者收集2010年1月至2014年12月在该医院诊治的16例脑干CM患者资料，10例符合研究标准。其中，男性6例，女性4例；平均年龄为44岁。最常见的症状为颅神经功能障碍，其次是步态不稳和轻度偏瘫。2例仅表现为头痛，5例为伴其他症状的头痛，3例偏身感觉障碍，2例是偏侧性震颤。该10例脑干CM患者分为术前行DTI检测与术前未行DTI检测2组，各组5例（表1、2）。
表1. 术前未行DTI组患者临床基本特征。
表2. 术前行DTI组患者临床基本特征。
通过CM所在脑干部位的纤维束成像和彩色图，获得靶点兴趣区（ROI），对皮质脊髓束（CST）、内侧丘系（ML）、小脑下脚（ICP）、小脑中脚（MCP）和小脑上脚（SCP）进行DTI纤维束重建（图1）。DTI成像纤维束确定依据：①功能性纤维束无变形移位；②纤维束形状无中断；③功能性纤维束无中断。脑干CM手术指征：①伴有明显的神经功能障碍；②手术入路安全；③发生出血和症状恶化。对无症状、位置深在、CM较小或症状轻微的患者不考虑手术。依据CM所在部位分为三类，①中脑部CM；②桥脑部CM；③延髓部CM。采用薄层MR技术测量CM大小。确定出血事件的依据：①出现新发神经功能障碍；②CM增大；③症状加重和恶化。术后6～12周进行第一次随访检查，综合评估随访数据；使用改良的Rankin量表（mRS）计分评价预后。
结果显示，DTI检测组患者根据MRI-DTI成像重建的白质纤维束设计手术入路，可以避免术中损伤功能性纤维束，术后未出现新的神经功能障碍。未行DTI检测组患者依据传统的MRI成像、解剖标志等进行手术，2例患者术后即刻出现新的神经功能障碍或原有神经功能恶化。
图1. 中脑、桥脑、延髓以及DTI成像重建的白质纤维束解剖示意图。CST：皮质脊髓束；ML：内侧丘系；ICP：小脑脚下部；MCP：小脑脚中部；SCP：小脑脚上部。
图2. 1例桥脑CM的11岁男性患儿。A.水平位MRI显示桥脑CM（大箭头）；B、C.矢状位和水平位DTI成像示重建的向前变形的皮质脊髓束（小箭头），提示前入路危险；D.术后MRI示病灶完全切除。
图3. 1例左侧桥脑CM的63岁女性患者。A.水平位MRI显示左侧桥脑大型CM；B、C.DTI三D重建的前方和前外侧的皮质脊髓束（小箭头）；D.与CM和皮质脊髓束相对应的示意图，提示前入路手术风险较高，选择靠后的入路；E.术中照片示，左侧迷路后乙状窦前入路；F.术中照片可见病变，予切除；G.术中照片示，CM完全切除（箭头）；H.术后MRI显示病灶全切。
最后作者指出，与传统的MRI相比，术前由DTI重建脑干白质纤维束可以较清晰识别海绵状血管畸形与纤维束的毗邻关系，有助于选择合适的手术入路。
（宁夏医科大学总医院李信晓编译，《神外资讯》主编、复旦大学附属华山医院陈衔城教授审校）
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