【Ref: Hanley DF, et al. Lancet Neurol. 2016 Nov;15(12):1228-1237. doi: 10.1016/S1474-4422(16)30234-4. Epub 2016 Oct 11.】
自发性脑出血的发病率逐年上升。外科治疗脑内出血（Surgical Treatment for Intracerebral Hemorrhage，STICH）的Ⅰ、Ⅱ期临床试验结果表明，常规开颅手术不能改善患者的预后。内科保守治疗的早期止血有助于稳定血肿。急性脑出血强化降血压研究（Intensive Blood Pressure Reduction in Acute Cerebral Haemorrhage Trial，INTERACT）的Ⅱ期试验表明，降低血压可以控制血肿增大。目前，应用各种溶栓酶，如阿替普酶（alteplase）直接激活纤溶酶原转化为纤溶酶有助于微创手术清除凝血块。但其安全性和有效性尚不清楚。美国约翰霍普金森大学神经内科的Daniel F Hanley等开展微创手术加阿替普酶清除脑内血肿的临床研究（minimally invasive surgery plus alteplase in intracerebral haemorrhage evacuation ，MISTIE) II期试验，探讨借助阿替普酶的微创手术（MIS）能否缓解血肿对脑组织的压迫和改善患者预后，结果发表于2016年11月的《Lancet Neurol》在线。
该项随机、对照、非盲性研究的Ⅱ期临床试验从2006年2月2日至2013年4月8日，在美国、加拿大、英国和德国26个医学中心进行。患者进行随机编号，最终纳入并完成随访96例自发性脑出血患者。微创手术加阿替普酶的MIS组54例，其中男性35例，平均年龄为60.7岁；患者收缩压为186.4mmHg，舒张压为106.8mmHg；入院时17例GCS评分3-8分，20例9-12分，17例13-15分；入院时NIHSS评分平均22.8分。头颅CT显示，脑内血肿量在0.8-48.2ml之间，深部出血者36例，其余为脑叶出血。MIS组患者在导航下穿刺，随后灌注阿替普酶溶化和清除血肿，阿替普酶用量0.3-1.0mg/8h，最大剂量为该剂量的9倍。对照组42例，给予标准药物治疗。其中男性28例，平均年龄为62岁；收缩压为186.7mmHg，舒张压为101.9mmHg；入院时13例GCS评分3-8分，12例9-12分，17例13-15分；入院时NIHSS评分平均21.6分。头颅CT显示，脑内血肿量在0.7-43.1ml之间，深部出血者27例，其余为脑叶出血。将患者30天死亡率、7天手术相关的死亡率、72h症状性出血和30天颅内感染为评价指标，统计分析结果显示，MIS组与对照组患者的30天死亡率分别为9.5%比14.8%（p=0.542），7天手术相关死亡率分别为0%比1.9%（p=0.562）、症状性出血分别为2.4%比9.3%（p=0.226）和颅内感染分别为2.4%比0%（p=0.438）；均无显著性差异。MIS组无症状性出血比对照组多见，22.2%比7.1%（p=0.051）。所有患者预后良好。
由此可见，微创手术加阿替普酶治疗脑内血肿总体来说安全、可行，但无症状出血的风险有所增加。
（宁夏医科大学总医院李信晓编译，复旦大学附属华山医院花玮博士审校，《神外资讯》主编、复旦大学附属华山医院陈衔城教授终审）
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