【Ref: Nakatomi H, et al. J Neurosurg. 2015 Jan;122(1):24-33. doi: 10.3171/2014.8.JNS132525.】
听神经瘤（acoustic neuromas，AN）也称为前庭神经鞘瘤，是良性肿瘤。治疗目标是肿瘤全切除，并保留面、听神经功能。然而，50%的听神经瘤为大型肿瘤或与周围结构紧密黏连，手术后面神经功能和听神经功能受到损害。手术所致神经功能损害与肿瘤侵犯神经和操作技能都有一定关系。术中面神经和蜗神经动作电位监测对提高术后神经功能保留系数至关重要。术中采用连续性直接听觉诱发背侧蜗神经核动作电位（AEDNAP）监测和对面神经发出区进行复合性肌动作电位（FREMAP）监测，将监测结果及时反馈给手术者可能避免由手术操作引起的神经功能损害。日本东京大学医院神经外科的Hirofumi Nakatomi等研究在AN切除手术时使用上述监测技术，观察对神经功能保护的效果，结果发表于2015年1月的《J Neurosurg》上。
从2006年至2011年间在该医疗中心接受手术治疗的AN患者中，排除2型神经纤维瘤病、复发肿瘤和有放疗史患者后，89例纳入研究。23例患者施行标准手术治疗；其中男性11例，年龄≥15岁，平均54.1±12.4岁；对要保留功能的神经进行阈值监测。66例患者，男性33例，平均年龄为48.6±13.9岁，术中进行AEDNAP和FREMAP监测。AN切除手术均采用单侧枕下乙状窦后入路，术后1-7天静脉注射右旋糖酐和糖皮质激素。依据MRI对肿瘤切除程度分级，分为全切除、近全切除（≥98%）、次全切除（≥95%）和部分切除（≤95%）。患者和肿瘤特征如表1所示。
表1. 患者和肿瘤的特征。
CN：蜗神经；CPA：小脑桥脑角；FN：面神经；GTR：全切除；ICA：内听道；IVN：下前庭神经；NTR：近全切除；PR：部分切除；STR：次全切除；SVN：上前庭神经。
肿瘤切除手术的10个步骤：①开放枕骨大孔和释放脑脊液；②小脑回缩后植入监测电极；③瘤内分块切除核心；④分离肿瘤，V形分块切除；⑤沿面神经近端分离肿瘤；⑥沿蜗神经近端分离肿瘤；⑦电钻磨开内听道；⑧沿面神经远端分离肿瘤；⑨沿蜗神经远端分离肿瘤；⑩将肿瘤从底部摘除。术中应用AEDNAP和FREMAP监测，其中三个指标变化为：波幅急性下降、恢复时间和波形永久性丧失。AEDNAP和FREMAP波形监测在手术第3至第10步骤中进行，蜗神经每5-15s刺激一次，面神经每3s刺激一次。
术中对第Ⅷ颅神经进行常规脑干听觉诱发动作电位（BAEP）监测。AEDNAP监测电极植入小脑中脚和第四脑室底的蜗神经核表面，跟踪术中蜗神经功能变化，计算AEDNAP监测的神经保留振幅比（APR）趋势图（图1）。
图1. BAEP与AEDNAP监测。A.耳廓上的BAEP监测记录电位；B.蜗神经核上AEDNAP直接记录的复合电位；C.匹配蜗神经核的AEDNAP电极特异性设计；D.AEDNAP监测记录的电压波形稳定，为10-20uV，是传统BAEP测量的10-20倍；E.对应脑干听觉诱发电位第Ⅷ、Ⅳ、Ⅴ对颅神经波形以及AEDNAP检测到的大量均匀波形；F.在相同分级下，患者的APR逐渐下降最终为45%，听力功能保留；G.患者神经挤压损伤显示波幅急性下降，由100%降至10%，随后5min恢复，最终APR为10%，听力功能永久性丧失；H.患者神经挤压损伤显示波幅急性下降（由60%降至20%），随后45min恢复，延长恢复时间后最终APR为42%，听力功能保留。延长恢复时间的患者的神经功能保留显著好于传统恢复时间的患者。
FREMAP监测结果显示，脑干面神经根处电刺激频率为3Hz。连续刺激面神经根进入区，诱发复合性肌动作电位。记录方式和刺激条件与传统间歇式直接面部肌电图记录相同。特异性设计的FREMAP电极植入面神经根部和舌咽神经内侧。增加电极刺激强度测量峰间值的最大振幅（M-max），采用FREMAP监测诱发肌动作电位稳定时的最大振幅值和最小刺激值，计算和绘制眼轮匝肌和口轮匝肌附近面神经功能M-max的ARP趋势图（图2）。
图2. 传统的间歇式记录与FREMAP监测记录。A.传统间歇刺激肿瘤表面的面神经束，记录诱发肌动作电位；B.在离散时间点上确定刺激点位置是否靠近或位于面神经束；C.FREMAP每隔3s连续记录产生电位；D.最大的复合性肌动作电位来自于眼轮匝肌和口轮匝肌；E.特异性设计的FREMAP电极与面神经根匹配；F.患者FREMAP的ARP逐渐下降，最终为85%，面神经功能保留；G.患者由于神经挤压损伤，FREMAP的ARP急性下降，由80%至30%，随后5min恢复，最终的ARP为40%，面神经功能下降由HBⅠ级变为Ⅱ级；H.患者由于神经挤压损伤，FREMAP的 ARP急性下降，由90%至40%，随后延长恢复时间15min，最终ARP为85%，面神经功能保留。
结果显示，在相同功能分级下，AEDNAP监测蜗神经和FREMAP监测面神经均与最后的神经功能保留相关。根据肿瘤大小对AEDNAP和FREMAP监测电极进行特异性设计，可以更精确地进行术中神经功能监测。患者肿瘤的次全切率为97.8%。肿瘤全切率或近全切率在标准手术治疗患者为60.9%，在延长恢复时间治疗患者为61.2%。切除术后肿瘤复发需要二次手术患者占1.1%。
最后作者指出，AN术中AEDNAP和FREMAP监测有助于神经功能保留，并实时监测蜗神经和面神经损伤程度，通过避免不可逆性损伤以及造成可逆性损伤后暂停手术以最大程度地恢复神经功能等手段，改善AN患者预后。
（宁夏医科大学总医院李信晓编译，复旦大学附属华山医院王知秋教授审校，《神外资讯》主编、复旦大学附属华山医院陈衔城教授终审）
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