脑出血（intracerebral hemorrhage，ICH）早期血肿迅速扩大是不良预后的独立危险因素。CTA的“点样征”（spot sign）可用来预测ICH患者血肿增大。近期有学者提出CT平扫所示的“混合征”（blend sign）也可预测血肿扩大。德国明斯特大学医院临床影像学科的Peter B. Sporns等进行一项回顾性临床研究，探索ICH患者CTA“点样征”与CT平扫“混合征”的关系以及它们对继发性神经功能障碍的预测意义。结果发表于2016年11月《Stroke》在线。
作者收集其所在单位2010年1月至2015年8月年龄＞18岁的ICH患者，研究对象标准为：①CT平扫确诊为自发性ICH；②发病6小时内行CT平扫和CTA检查。排除标准为：①头部外伤；②脑肿瘤；③脑缺血出血性转化。CT平扫“混合征”的判断标准：①血肿由两种密度的成分构成；②两种密度成分界限明显，肉眼可轻易分辨；③两种密度成分的CT测量值至少相差18U（图1）。以下两种情况视为继发性神经功能恶化：①发病48小时内行开颅血肿清除术；②发病48小时内GCS评分下降＞3分。
图1. A.CT平扫显示左侧大脑半球巨大血肿，血肿由高密度和相对低密度影两种成分组成，而且分界清晰；B.CTA显示血肿高密度区中存在“点样征”。
182例符合条件的患者纳入研究；其中，女性83例，男性99例；年龄54-79岁，中位数68岁。脑内血肿中位体积为22.4ml；出现继发性神经功能恶化的患者脑内血肿中位体积为38.5ml，无神经功能恶化者为11.25ml，差异有统计学意义（P＜0.001）。脑内血肿最多位于基底节区（47.8%），其次为脑叶（44.5%）、小脑（4.4%）和脑干（3.3%）。
出现继发性神经功能恶化的患者81例（44.5%），其中31例（38.3%）CT平扫存在“混合征”，31例（38.3%）CTA出现“点样征”。182例患者中，37例（20.3%）存在“混杂征”，39例（21.4%）有“点样征”，29例同时存在“混杂征”和“点样征”。该29例中，25例（86.2%）发生继发性神经功能恶化。相比之下，在没有“混合征”或“点样征”的135例患者中仅有44例（32.6%）发生继发性神经功能恶化。单因素logistic回归分析显示，入院时血肿体积（P≤0.001）、血肿破入脑室（P=0.002）、“混和征”（P≤0.001）和“点样征”（P≤0.001）与患者神经功能恶化显著相关。多因素logistic回归分析显示，初始血肿体积较大（odds ratio，1.07 / mL；P≤0.001）、出血破入脑室（odds ratio，3.08；P=0.008）以及“混合征”（odds ratio，11.47；P≤0.001）是ICH患者继发性神经功能恶化的独立危险因素。“混合征”与“点样征”有显著的相关性，但是多因素logistic回归分析显示“点样征”并不是ICH患者神经功能恶化的独立危险因素。
综上所述，ICH患者CT平扫显示“混合征”与CTA的“点样征”有着显著的相关性，是预测患者神经功能恶化的可靠指标。所以，在没有CTA或无急诊CTA的医疗单位，CT平扫的“混合征”可以替代CTA的“点样征”以判断ICH患者的预后。
（湘南学院附属医院神经外科冯梦龙编译，复旦大学附属华山医院王知秋教授审校，《神外资讯》主编、复旦大学附属华山医院陈衔城教授终审）
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