2016年12月07日发布 | 2720阅读

NCCN中枢神经系统指南解读系列(十三):颅脑肿瘤患者的管理原则(2016)

出处: NCCN官网
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颅脑肿瘤患者的管理原则



若患者的肿瘤累及脑组织,脊髓,以及相关的结构最好由对该类疾病的诊断及治疗具有丰富经验的医生进行诊疗。患者可能(和应该)充分了解各种不同的可供选择的诊疗方案,特别是由其他中心专家所提出的更好的诊疗方案。然后采用容易理解的语言并从人文的角度以及具有教育意义的方式与患者及其选择的支持者对其选择的诊疗方案进行讨论。


一.多学科治疗

1.大部分患者在其诊疗期间会由多个学科不同的内科医生进行诊疗。尽可能应用当地颅脑多学科诊疗协作组或多学科诊所,有助于多学科之间的交流,从而从各个主要的的神经肿瘤科得到重要的诊疗建议,类似于联合服务(例如,物理/作业疗法,社会工作,心理治疗,护理等),从而为患者制定一个完整的诊疗计划。若不能在单一的科室或机构进行完整治疗时,不同科室之间密切且规律的交流变得至关重要。

2.当治疗开始后,患者及家属对治疗团队中每个成员角色的理解非常重要。医生亦应早期察觉随访中的问题,这样才能有利于患者在治疗过程中接受更加专业的帮助。

3.应该鼓励患者选择是否加入到临床试验中。医生应对当地,区域性以及全国性的临床试验进行讨论,从而判断那些患者适合入组,并对参加研究的优缺点进行分析。鼓励在神经肿瘤诊疗中心治疗的患者参加大规模的协作研究,

从而使得患者能够参与到当地的临床研究中。

4.当患者的临床治疗开始后,生活质量成为最优先考虑的问题而且会引导临床的决策。当影像学反应表明治疗成功后,其他的指标例如整体健康、日常生活功能、与社会和家人的交流、营养状况、疼痛的控制、治疗的长期效果以及心理状况等就必须纳入考虑范围。

5.必须告知家属可能存在假性进展及其大概的发生率,若怀疑为假性进展可能需要进一步的探究。密切的影像学随访,MR波谱分析,PET/CT扫描,如果患者有相关临床症状则需进一步手术治疗。


二.药物治疗

1激素

激素应该在密切的监测下应用。若患者没有明显的症状,则不应使用激素。若影像上显示具有大面积的水肿区域,应仔细询问患者的相关症状。激素的使用原则是低剂量且尽量短的时间。必要时可采用滴注的方式输注一定量的激素。若患者胃肠道副作用的发生概率较高时(之前具有溃疡病史/胃肠道出血、接受非甾体抗炎药或抗凝剂的围手术期患者)应该接受H2或质子泵抑制剂。同时密切观察激素副作用的发展过程。

2.抗癫痫药

(1)癫痫在原发或转移瘤患者中非常常见。尽管如此,研究表明对于没有癫痫病史或经历神经外科手术的患者应用一些老的或传统的抗癫痫药物,例如苯妥英钠、苯巴比妥、丙戊酸钠预防癫痫发作是无效且不被推荐。一些新的抗癫痫药物(例如左乙拉西坦,托吡酯,拉莫三嗪,普瑞巴林)尚未被系统的研究。对于无症状的患者不推荐预防性的应用抗癫痫药物,但在围手术期可正常应用。

(2)大部分抗癫痫药物对细胞色素P-450系统具有显著的影响,这可能会影响许多化疗药物的代谢,例如伊立替康、吉非替尼、厄洛替尼、替西罗莫司等。如果可能,应避免应用酶诱导性的抗癫痫药物(例如苯妥英钠,苯巴比妥,卡马西平),应用非酶诱导性的抗癫痫药物(例如左乙拉西坦,托吡酯,丙戊酸钠)。密切检测抗癫痫药或化疗药引起不良反应的患者。

3.内分泌紊乱

颅内肿瘤的患者很容易引起内分泌紊乱。这可能由激素的应用、放疗、手术以及其他的药物所引起。若患者的健康状况或生活质量显著下降不应只评估下丘脑垂体肾上腺轴,也应评估甲状腺和性腺的功能。

4.疲乏

在颅脑肿瘤患者中疲乏非常常见。这种症状可以很明显、可能是持续性的,往往会严重影响患者的情绪,而且这种疲乏与患者体力锻炼的强度及时间无关。在指导患者进行体能储存和组织技能来处理这种负面影响后,应在诊疗初期密切观察患者状况,及时辨别引起疲乏的医源性因素。在监管的基础上让患者进行适当的体能锻炼有助于保持良好的身体状况。目前并不常规推荐应用神经系统兴奋剂,其尚需进一步的研究。

5.精神障碍

(1)颅内肿瘤的患者中抑郁很常见。这种症状明显重于由于诊断为肿瘤所引起的单纯的悲伤和焦虑。这种由抑郁和严重焦虑所引起的植物性神经功能紊乱严重影响了患者的功能状态,并使得整个家庭陷入悲伤之中。有这些症状应该像对待那些非肿瘤的患者一样使用精神药物进行治疗。如果症状不是很严重,行为健康以及其他心理咨询方面的强有力支持同样对患者是有益的。内科医生和患者的其他健康管理团队成员应该对这些症状非常敏感并对患者进行询问以及密切的随访,从而判断患者是否应进行心理或精神方面的治疗。与患者的健康团队密切交流患者的治疗反应非常重要。

(2)抗癫痫药、抗焦虑药,一些化疗以及止吐等药物直接用于肿瘤患者的治疗可能会影响患者的精神状态、警觉以及情绪。如果患者存在思维过程的异常改变,就应该探究一下能够引发这些可逆性改变的因素,包括内分泌因素、感染、药物的不良反应或肿瘤进展。

6.静脉血栓

见NCCN静脉血栓疾病指南


三.联合服务

1.对于大部分中枢神经系统肿瘤患者进行物理疗法、作业疗法和言语治疗是有益的,且无论是良性还是恶性肿瘤均有效。手术治疗并不是被推荐的必须方案,由于恶性肿瘤患者病程的不确定性因此可以毫无保留的应用这些治疗方案。绝大部分原发性恶性中枢神经系统肿瘤或转移瘤患者都可从住院患者康复系统中获益。

2.常鼓励临床医生提供社会公益服务,为患者提供支持和指导。社会和机构的资源可以为患者及其家庭提供经济、保险以及法律方面帮助。

3.医生也应该熟悉当地的法律法规,明确癫痫患者在驾驶方面的规定,从而为患者及家属提供合适的建议。

4.医生应该熟悉社区姑息性治疗以及临终关怀的相关资源,并教育患者及家属一旦涉及这些治疗并不意味着没有任何希望,不再进一步治疗或放弃治疗等。

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颅脑肿瘤患者的管理原则

一.多学科治疗

二.药物治疗

1.激素

2.抗癫痫药

3.内分泌紊乱

4.疲乏

5.精神障碍

6.静脉血栓

三.联合服务