血管内治疗(endovascular treatment, EVT)是大血管闭塞引起的急性缺血性卒中(acute ischemic stroke,AIS)的一线治疗策略[1]｡虽然EVT的设备和技术取得了重要进展,但其麻醉方式的选择仍未达成共识[2-3]｡后循环梗死､配合度差､美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分高或误吸风险高的患者一般选择全身麻醉[3]｡然而,由于诱导时间短､呼吸阻塞少,且可在手术过程中监测患者神经功能缺损的变化,EVT越来越倾向于采用局部麻醉监护联合清醒镇静技术[4]｡术中血压管理是EVT围手术期管理的重点,研究显示,血管成功再通之前脑血管代偿需要更高的血压,术中血压下降与大血管闭塞患者更差的临床结局相关[5],但血运重建后缺血脑组织再灌注时持续升高的血压可能增加出血转化风险[6]｡

目前尚缺乏直接比较不同镇静剂维持EVT期间血流动力学稳定性的研究｡国内多部急性缺血性卒中治疗相关指南[1,7]均未给出术中镇静剂的选择建议,镇静剂与患者临床预后的关系尚不明确｡右美托咪定和咪达唑仑是EVT常用的两种镇静药物｡右美托咪定是一种α2肾上腺素能受体激动剂和交感神经阻滞剂,具有良好的神经镇静特性,但不同的动物实验中右美托咪定对缺血性卒中小鼠模型预后的影响结论并不一致[8-9]｡咪达唑仑是一种苯二氮类药物,是多种手术类型麻醉监护期间使用的标准神经麻醉剂｡二者对EVT术中和术后结局的影响尚未得到充分评估｡本研究拟初步比较右美托咪定与咪达唑仑对急性前循环大血管闭塞性卒中行EVT患者术中血压和短期预后的影响｡

回顾性连续纳入2024年1月至2025年2月合肥市第二人民医院神经内科收治的行EVT的急性前循环大血管闭塞性卒中患者｡本研究方案经合肥市第二人民医院医学伦理委员会审核批准(伦理审批号:2025-科研-030)｡所有患者或家属签署了诊疗知情同意书｡

纳入标准:(1)年龄≥18岁;(2)临床症状符合AIS;(3)影像学提示存在前循环大血管(颈内动脉､大脑中动脉M1段)闭塞;(4)发病时间<24h;(5)符合EVT适应证且行EVT;(6)术中使用右美托咪定或咪达唑仑镇静｡排除标准:(1)接受全身麻醉治疗;(2)手术时先进行局部麻醉监护联合清醒镇静技术,术中转为全身麻醉治疗;(3)术中血压信息缺失;(4)随访信息缺失｡

收集患者的基线及临床资料,包括性别､年龄､既往史(高血压病[10]､糖尿病[11]､心房颤动[12]､卒中史)､吸烟史[13]､入院时血压(收缩压､舒张压､平均动脉压)､入院时NIHSS评分､急性卒中Org10172治疗试验(trial of Org10172 in acute stroke treatment,TOAST)分型､闭塞血管(颈内动脉､大脑中动脉M1段)｡

收集患者手术相关治疗情况,包括EVT前静脉溶栓治疗､术中使用替罗非班､术后即刻改良脑梗死溶栓(modified thrombolysis in cerebral infarction, mTICI)分级､取栓技术(支架取栓､抽吸取栓､支架+抽吸联合取栓及补救措施)､取栓次数､发病至血管再通时间､穿刺至血管再通时间､EVT术中血压(最低收缩压､最低舒张压､最低平均动脉压)､手术结束时血压(收缩压､舒张压､平均动脉压)｡

麻醉方式为局部麻醉监护联合清醒镇静技术｡于介入穿刺点部位皮下注射利多卡因50mg浸润麻醉｡镇静药物的选择由治疗团队根据患者情况综合评估后决定｡由麻醉医师于EVT手术开始时选择右美托咪定或咪达唑仑进行静脉注射｡选择右美托咪定的患者根据体质量按说明书接受固定剂量的右美托咪定1μg/(kg·h)静脉注射,持续至少10min,然后根据患者的依从性(镇静效果不影响手术进行即可),以0.2~0.7μg/(kg·h)输注速率维持镇静｡选择咪达唑仑的患者根据体质量按说明书连续静脉输注咪达唑仑0.04~0.20mg/(kg·h)｡术中患者烦躁时使用氟比洛芬酯50mg以0.5ml/min速率缓慢静脉滴注进行镇痛｡所有患者均行EVT,根据患者大血管闭塞病因选择首次取栓策略,大动脉粥样硬化型采用支架取栓或支架+抽吸联合取栓,对取栓后再闭塞患者行球囊血管成形术和(或)支架置入术等补救措施;心源性栓塞型采用抽吸取栓,抽吸导管无法到位时联合支架辅助抽吸;其他病因型和不明原因型采用抽吸取栓或支架+抽吸联合取栓,无法达到血管mTICI 2b级时行支架置入术补救;并统计取栓次数｡所有患者依据《中国急性缺血性卒中诊治指南2023》[7]进行术后管理,EVT术后根据血管再通情况控制血压水平,血管成功再通(术后即刻mTICI分级2b和3级)的患者维持术后收缩压在140~180mmHg;血管未成功再通(术后即刻mTICI分级0､1和2a级)的患者维持术后收缩压在200mmHg以下｡

根据EVT术中镇静药物的选择分为右美托咪定组和咪达唑仑组｡

术后90d由神经内科医师通过电话或门诊,采用改良Rankin量表(mRS)评估患者短期预后｡主要终点为EVT术后90d预后良好(mRS评分0~2分),次要终点为EVT术中平均动脉压下降>20%(与入院时比较)､早期神经功能改善(early neurological improvement,ENI)和早期神经功能恶化(early neurological deterioration,END)｡ENI定义为EVT术后24h NIHSS评分较入院时下降≥8分或NIHSS评分降至0~1分[14],END定义为EVT术后24h NIHSS评分较入院时增加>2分[15]｡安全性指标包括术后48h内任何颅内出血､术后48h内症状性颅内出血(symptomatic intracranial hemorrhage, sICH)､术后2周内肺炎､术后90d死亡｡sICH定义为经头部CT平扫确认颅内出血,导致神经功能恶化,NIHSS评分较入院时增加至少4分,或头部CT显示存在可能致命的颅内出血[16]｡

采用SPSS23.0软件对数据进行统计学分析｡采用Kolmogorov-Smirnov检验评估计量资料是否符合正态分布,采用Levene检验评估计量资料方差是否齐,符合正态分布且方差齐的计量资料以x-±s表示,组间比较采用两独立样本t检验;符合正态分布､方差不齐的计量资料以x-±s表示,组间比较采用Welch′s t检验;不符合正态分布的计量资料以中位数和四分位数[M(P25,P75)]表示,组间比较采用Wilcoxon秩和检验｡计数资料以例(%)表示,组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法｡采用单因素Logistic回归分析筛选急性前循环大血管闭塞性卒中患者EVT术中平均动脉压下降>20%的变量,对其中P<0.15及根据临床经验判断可能存在影响的变量进行多重共线性检验,以方差膨胀因子<10为不存在多重共线性,将不存在共线性的指标纳入多因素Logistic回归模型,探索急性前循环大血管闭塞性卒中患者EVT术中平均动脉压下降>20%的独立影响因素｡以P<0.05为差异有统计学意义｡

共纳入93例行EVT的急性前循环大血管闭塞性卒中患者,男51例,女42例,年龄34~99岁,平均(71±13)岁｡其中右美托咪定组63例,咪达唑仑组30例;EVT术中平均动脉压下降>20%患者33例,≤20%患者60例｡

本研究比较了急性前循环大血管闭塞性卒中患者行EVT手术时使用右美托咪定与咪达唑仑对术中血压和短期预后的影响,结果显示:(1)急性前循环大血管闭塞性卒中患者EVT术中使用右美托咪定组较使用咪达唑仑组END､术后48h内sICH及EVT术中平均动脉压下降>20%的患者比例均更高,但两组患者术后90d良好预后患者比例差异无统计学意义;(2)急性前循环大血管闭塞性卒中患者行EVT时使用右美托咪定镇静(OR=3.271,95% CI:1.057~10.126, P=0.040)是术中平均动脉压下降>20%的独立影响因素｡

多项研究表明,AIS血运重建术围手术期血压维持(目前对于EVT后血压控制水平的推荐等级不高,多推荐避免血压过低)对EVT后良好预后具有重要意义[2,5,17]｡Valent等[5]回顾性纳入371例在全身麻醉或局部麻醉伴或不伴清醒镇静下行机械取栓的缺血性卒中患者,其中42%行全身麻醉,结果显示,在机械取栓中平均动脉压较基线下降10%仅10min便可导致缺血性卒中患者更差的神经功能结局(术后90d mRS评分≥3分;OR=1.13,95% CI:1.06~1.21)｡Fandler-Höfler等[18]回顾性纳入115例前循环大血管闭塞在全身麻醉下行机械取栓的患者,于手术前后持续进行血压监测,结果显示,围手术期单次平均动脉压低于60mmHg与较差的卒中后3个月神经功能结局(术后3个月mRS评分≥3分)相关(OR=6.17,95% CI:1.57~24.36,P<0.01)｡AIS患者行EVT时麻醉方案的选择需权衡血流动力学控制与有无呼吸阻塞､是否合并抽搐及镇静药副作用(如低血压､心动过缓､神经毒性等)之间的关系｡虽然有研究支持使用右美托咪定镇静作为全身麻醉的替代方案[19-20],但是与右美托咪定相比,咪达唑仑对血流动力学的影响更小,在需要使用血管活性药物的EVT患者中更为推荐[21]｡本研究结果显示,咪达唑仑组与右美托咪定组在合并症､闭塞血管及卒中严重程度方面差异均无统计学意义,提示这些因素并未影响麻醉医师对右美托咪定和咪达唑仑的选择｡此外,本研究结果显示,右美托咪定与咪达唑仑在发病至血管再通时间､穿刺至血管再通时间､术后48h内任何颅内出血发生率､术后2周内肺炎发生率､术后90d mRS评分分布方面差异均无统计学意义,提示两种药物疗效相当｡但右美托咪定组END､术后48h内sICH的发生率高于咪达唑仑组,可能与两组取栓次数存在差异相关[1.00(1.00,2.00)次比1.00(1.00,1.25)次,P=0.011]｡端光鑫等[22]纳入106例行机械取栓且术后血管成功再通的大血管闭塞性AIS患者,分为尝试取栓<3次组(83例)和尝试取栓≥3次组(23例),结果显示,尝试取栓≥3次组任何颅内出血发生率[30.4%(7/23)比20.5%(17/83), P=0.313]及术后90d预后良好(mRS评分≤2分)率[34.8%(8/23)比39.8%(33/83), P=0.665]与尝试取栓<3次组相比差异均无统计学意义,但sICH发生率高于尝试取栓<3次组[13.0%(3/23)比1.2%(1/83),P=0.031]｡本研究与既往研究结果一致,提示机械血栓切除术取栓次数可能与术后sICH相关,但可能并不影响血管成功再通患者术后3个月的临床转归｡

本研究结果显示,与咪达唑仑组相比,右美托咪定组急性前循环大血管闭塞性卒中患者EVT术中平均动脉压下降>20%的患者比例更高[42.9%(27/63)比20.0%(6/30),P=0.031],多因素Logistic回归分析结果显示,右美托咪定镇静是急性前循环大血管闭塞性卒中患者EVT术中平均动脉压下降>20%的独立影响因素(OR=3.271,95% CI:1.057~10.126, P=0.040)｡但是与咪达唑仑组相比,右美托咪定组平均动脉压的较大降幅并未导致更差的临床结局,两组术后90d预后良好及病死率差异均无统计学意义(均P>0.05)｡但既往多项研究结果表明,EVT术中平均动脉压与患者不良临床结局相关,在EVT术中应避免平均动脉压的下降[2,5,17-18,23]｡本研究未显示这些关联,一方面可能与样本量较少有关,另一方面本研究排除了同时行两种镇静剂镇静的患者｡另外,回顾性研究设计以及缺乏统一的麻醉指南,使得镇静药的选择完全取决于神经介入医师和麻醉师的专业判断也是可能的影响因素之一｡

对于行EVT的AIS患者,如何选择麻醉策略以减少术后并发症的发生和改善术后3个月神经功能仍存在争议,多数研究忽略了镇静药物本身的影响[14,24]｡Jiang等[25]纳入19项随机对照试验共879例手术患者的Meta分析显示,与安慰剂相比,右美托咪定可降低肿瘤坏死因子α(SMD=-2.34,95%CI:-3.25~-1.44,P<0.01)､白细胞介素6(SMD=-2.44,95% CI:-3.40~-1.47,P<0.01)､神经特异性蛋白S-100(SMD=-2.73,95%CI:-3.65 ~ -1.82, P<0.01)､神经元特异性烯醇化酶(SMD=-1.69,95% CI:-2.77~-0.61,P< 0.01)､皮质醇(SMD=-2.48,95% CI:-3.38~-1.58,P<0.01)和血糖(SMD=-1.44,95% CI:-1.85~-1.04,P< 0.01)水平,维持超氧化物歧化酶水平(SMD=1.36,95% CI:0.62~2.10,P< 0.01),有效抑制术后1dC反应蛋白水平的升高(P<0.05),提示右美托咪定可减少炎症介质和神经内分泌激素的释放,维持颅内稳态,减轻缺血性脑损伤,从而发挥脑保护作用,这种积极作用可能抵消了该镇静药相关血流动力学不稳定的负面影响｡咪达唑仑兼具神经保护和神经毒性的双重特性,虽然其可防止血流动力学波动,但在AIS急性期,γ氨基丁酸递质与兴奋毒性有关,可导致神经功能恶化[26]｡尽管多项啮齿类动物实验显示,右美托咪定可通过抑制神经炎症发挥潜在神经保护作用[25],但Zhou等[8]采用雄性C57BL/6小鼠构建大脑中动脉闭塞性卒中相关性肺炎模型,结果显示,尽管与对照组比较,右美托咪定可降低模型小鼠血浆中去甲肾上腺素水平[(352.4±29.1)ng/L到(221.7 ± 22.4)ng/L,P<0.01],但并不能减少其梗死面积比[(29.5±3.5)%比33.3%]或抑制缺血性卒中后的神经炎症反应[27]｡一项短暂性大脑中动脉闭塞大鼠模型研究显示,咪达唑仑可通过抑制乳酸脱氢酶的释放和调节B细胞淋巴瘤2､胱天蛋白酶3和p53基因等细胞死亡相关基因的表达发挥神经保护作用,从而降低细胞毒性和减少细胞死亡[28]｡一项研究回顾性纳入193例AIS行EVT患者,47例术中行右美托咪定镇静,146例行咪达唑仑镇静,结果显示,EVT术中使用右美托咪定镇静与血压波动增加有关(OR=7.042,95% CI:2.273~21.739, P<0.01)[29]｡本研究行咪达唑仑镇静的患者中女性更多,年龄更大,但EVT术中平均动脉压下降>20%､END､术后48h内sICH的患者比例低于右美托咪定组(均P<0.05),提示咪达唑仑可能是一种更安全的镇静剂｡但考虑到镇静剂的复杂性,EVT术中的最佳镇静方案仍需进一步探索｡

本研究的局限性主要在于单中心回顾性设计,样本量有限,代表性不足,纳入的变量不够全面,导致研究结果可能存在偏倚｡

EVT术中的神经麻醉管理尚存在争议｡咪达唑仑和右美托咪定是目前常用的2种镇静药物,但对二者进行比较的研究较少｡本研究结果显示,右美托咪定导致急性前循环大血管闭塞性卒中患者EVT术中平均动脉压下降>20%的患者比例高于咪达唑仑,但二者对术后90d神经功能和病死率的影响未见差异,未来有必要进行前瞻性随机对照研究以确定适用于AIS行EVT治疗的最佳镇静方案｡