今天为大家分享的是，由上海交通大学医学院附属仁济医院神经外科戴大伟教授带来的经侧方腹膜后入路切除胸腰椎椎旁肿瘤病例。欢迎阅读、指正和分享。
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病例简介
患者，女，30岁，因“右侧腰背部疼痛伴右下肢酸胀两年”入院，患者于某大学附属医院收治后未予手术而出院，外院胸腰椎增强MR示T11-L1右侧椎旁肿瘤，神经纤维瘤？门诊拟“T11-L1右侧椎旁肿瘤”收治入院。患者患病以来一般情况良好，既往体健。查体：步态正常，肩部及骨盆无倾斜，腰背部皮肤无异常毛发，无咖啡牛奶斑，脊柱区无压痛及叩击痛，双下肢运动感觉正常，肌张力正常，双侧病理征阴性，二便功能正常。
胸腰椎CT及增强MR示T11-L1椎体右侧旁可见长梭形病灶，纵向生长跨3个脊柱节段，呈长扁形，大小约6.8cm*3.3cm，强化不明显，考虑神经源性肿瘤。
02
手术诊疗经过
由于肿瘤生长部位特殊，主要位于右侧椎旁肾周间隙、腰大肌前缘，肿瘤向前方延伸至椎体前方，紧贴下腔静脉，毗邻胸-腹主动脉，向上方将膈肌顶向胸腔，向下方生长至L1椎体水平，纵向体积跨三个脊柱节段。经科室以及医院MDT讨论，行左侧卧位内镜下经右侧方腹膜后入路肿瘤切除。
手术经过
取患者左侧卧位，类似腹腔镜三点式手术切口，观察镜位于尾端，操作通道位于头端，行内镜下右侧方腹膜后入路T11-L1椎旁肿瘤切除术。
在右侧肾周内侧间隙与椎体之间，腰大肌前缘分离肿瘤周边包膜，上方将膈肌顶起，肿瘤一部分突出胸腔。
肿瘤颜色淡黄发白，包膜完整，境界清晰，分离肿瘤上方膈肌，肿瘤质地较韧，血供一般。
肿瘤上极与膈肌黏连紧密，分离时膈肌破裂，可见胸膜腔结构，肿瘤近端载瘤神经粗大，呈蒂状，远端未见明显载瘤神经。
进一步分离肿瘤周边，离断近端肿瘤蒂处，整块切除肿瘤，胸膜腔排气后缝合膈肌闭合胸膜腔。术毕，全程70分钟，出血约10mL。
术中无任何骨性结构破坏，无任何重要神经、血管和脏器损伤，患者术后无任何神经功能障碍，早期完全康复出院。
03
术后病理与影像复查
术后病理证实：T11-L1椎旁节细胞神经瘤（GN），Ki67 2%。
术前（上面一行）CT、MR和术后复查（下面一行）对比，显示肿瘤全切。
讨论
脊柱椎旁邻近重要结构，椎旁肿瘤常累及颈前区、胸腔、后纵膈、后腹膜区、腹腔、盆腔及骶骨前区，包绕大血管、重要器官和神经组织，堪称临床学科交叉领域的“帕米尔高原”。肿瘤病理类型也并不恒定，常见的类型是神经源性肿瘤（神经鞘瘤、神经纤维瘤、节细胞神经瘤），另外还包括肉瘤、淋巴瘤、骨源性肿瘤、转移性肿瘤等。椎管内外哑铃型肿瘤是脊柱肿瘤的特殊类型，也称为椎管内外沟通瘤。该类型肿瘤占脊髓肿瘤的10%-18%，其中以颈椎最常见，胸椎次之，腰骶椎较少。早在1941年，英国医生Eden将椎管内外沟通肿瘤分为1-4型4个亚型，主要针对颈椎椎管内外哑铃型神经源性肿瘤，因当时无CT和MRI等影像检查设备，缺乏矢状面跨节段肿瘤的评估，也未对远离椎间孔的、完全在腹膜后的椎旁型神经源性肿瘤进行分类。
对于颈椎和胸椎椎旁或椎管内外沟通性神经源性肿瘤，国内外学者有相对较为一致的手术策略认识。有国外学者认为颈椎椎管内外沟通肿瘤大部分可以后路手术，椎动脉前方选择前入路。 而一期前后联合入路+颈胸椎脊柱内固定治疗可以全切除胸段Eden 2-3型肿瘤。有学者认为，对于Eden 4型课采取胸腔镜手术，微创椎板切除+联合胸外科胸腔镜手术可作为金标准。对于胸腰段、腰骶段椎旁肿瘤，手术入路传统手术入路并不适合，入路选择不当，不仅不利于肿瘤暴露，还容易损伤重要结构，导致严重后果。针对这一类病例，经科室张晓华主任、邱永明主任以及医院MDT讨论，联合泌尿外科和胸外科多学科协作，行左侧卧位内镜下经右侧方腹膜后入路肿瘤en bloc全切除，取得了良好的疗效。手术创伤很小，脊柱骨性结构、韧带关节无任何破坏，术中出血很少，手术时间缩短，术后恢复快，住院时间缩短，住院费用也大大降低，患者满意度高。
我们团队的体会是：第一，没有一种入路可以解决所有问题，必须制定个体化手术策略。第二，并非传统上最熟悉的手术入路就是最优入路。第三，大部分Eden分型1、2、3型可以后正中入路、旁正中入路或前后联合入路，对于Eden分型4型甚至远离椎间孔的椎旁类型，甚至跨多节段的腹膜后椎旁肿瘤，传统手术入路创伤较大，单纯侧方入路是良好的选择。第四，神经外科医生对神经系统肿瘤的理解，以及显微镜和内镜手术理念与技术，对于脊柱椎旁神经系统肿瘤切除过程中载瘤神经和临近血管的保护具有无可比拟的优势，神经外科医生应该牵头相关科室多学科协作，为这一类患者提供最优化的治疗方案。
参考文献
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11.J Neurosurg, 2016, 125(2): 363-371.
专家简介
戴大伟 副主任医师
上海交通大学医学院附属仁济医院
● 医学博士，上海交通大学医学院附属仁济医院神经外科
● 上海市医学会神经外科分会脊髓脊柱学组委员
● 上海中西医结合学会神经外科专业委员会委员
● 长三角脊髓脊柱创新与转化联盟秘书长
● 长期扎根神经外科临床，专注颅脑和脊髓脊柱疾病的微创手术治疗，擅长颅脑和脊髓脊柱肿瘤、颈椎病、腰椎间盘突出症、寰枢椎脱位、颅底凹陷、小脑扁桃体下疝畸形、脊髓空洞症、脊髓损伤、脊髓拴系综合征等疾病的微创手术治疗。是同时掌握显微镜内镜技术、脊柱微创和脊柱内固定融合技术的神经外科医生之一
● 2018年荣获首届中国神经外科专科医师临床知识技能大赛全国总决赛三等奖，2019年荣获医院优秀病历大赛一等奖，2020年荣获上海市优秀病历大赛一等奖。以第一作者和通讯作者发表SCI论文15篇，其中在脊髓脊柱罕见肿瘤、脊髓空洞和骶管囊肿等疾病的病例报道、术式改良和手术视频等方面发表6篇临床SCI论文，以第一发明人获国家专利2项，主编临床专著《神经外科基本功与临床思维》，参编专著《颅脑损伤》、《伤后急救自救120》等
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