Location（地点）
Team（手术团队）
Patient（患者）
Background（手术背景）
● 脑血管痉挛是蛛网膜下腔出血的一种常见并发症，会严重影响患者预后，且目前尚无公认的标准治疗方案。尽管未破裂颅内动脉瘤术后发生血管痉挛的情况较为罕见，但手术过程中血管壁的机械损伤或术中出血可能导致该并发症的发生。
● 患者为64岁女性，有三叉神经痛病史，因磁共振成像（MRI）偶然发现右侧大脑中动脉（MCA）无症状未破裂动脉瘤，被转诊至本院（图1a）。该患者有吸烟史，无明显用药史及过敏史。通过数字减影血管造影（DSA）进一步检查发现两处动脉瘤：一处为位于M1-M2分叉处的4mm宽颈动脉瘤，另一处为位于M1-颞前动脉（ATA）分叉处的3mm宽颈动脉瘤（图1b）。考虑到动脉瘤破裂风险，患者在全身麻醉下接受了夹闭手术。
图1：术前影像学检查。MRI显示右侧大脑中动脉（MCA）存在动脉瘤（图a，黄色虚线圆圈标注）。数字减影血管造影（DSA）显示两处动脉瘤：一处为位于M1-M2分叉处的4mm宽颈动脉瘤（黄色箭头标注），另一处为位于M1-颞前动脉（ATA）分叉处的3mm宽颈动脉瘤（图b，黄色箭头头标注）。
Technique（技术）
Procedure（手术过程）
1.手术入路与暴露：患者取仰卧位，行右侧额颞开颅术。仔细分离外侧裂后，右侧大脑中动脉的两处动脉瘤得以清晰显露（图2a）。
2.动脉瘤处理：首先使用直形微型夹夹闭M1-ATA动脉瘤（图2b）；随后在M1段放置临时夹，并对M1-M2分叉处动脉瘤进行重建夹闭。由于存在瘤颈残余充盈情况，移除初始夹子，更换为两个微弯夹子重新夹闭（图2c）。术后通过吲哚菁绿视频血管造影确认两处动脉瘤均完全闭塞（图2d），并采用棉片与纤维蛋白胶对动脉瘤进行包裹处理。
3.术中并发症处理：术中观察到M2下干出现短暂血管痉挛，经局部应用盐酸罂粟碱后，痉挛症状缓解（图2e）。最终，手术无任何并发症发生，顺利完成（图2f）。
图2：术中所见。分离外侧裂后，明确识别出大脑中动脉（MCA）动脉瘤（图a，黄色箭头及黄色箭头头标注）。使用直形微型夹夹闭M1-颞前动脉（ATA）动脉瘤（图b）。采用两个微弯夹子对M1-M2分叉处动脉瘤进行重建夹闭（图c）。吲哚菁绿血管造影显示动脉瘤内无血流信号（图d）。对M1-M2分叉处的动脉瘤进行包裹处理，期间观察到M2下干出现血管痉挛（黄色箭头标注），遂采用盐酸罂粟碱进行治疗（图e）。M2下干的血管痉挛最终得以缓解（图f）。
4.迟发性血管痉挛管理：术后CT显示无出血或脑梗死，患者未出现新发神经功能缺损，但存在持续性术后头痛。术后第7天，患者出现短暂性左侧面部麻痹与构音障碍。MRI显示右侧颞叶顶端存在急性脑梗死（图3a），磁共振血管造影显示右侧大脑中动脉（MCA）远端血管显影不佳。紧急行DSA，确认M2段远端存在血管痉挛（该症状术前未出现），随即启动保守治疗（图3b、c）。初始保守治疗方案为静脉注射盐酸法舒地尔（每日60mg）联合口服阿司匹林（每日100mg）。然而，术后第9天患者短暂性构音障碍复发，因此加用西洛他唑（每日100mg）。患者病情逐渐好转，术后第17天停用盐酸法舒地尔。术后第18天行CTA，显示血管痉挛显著缓解（图3d-f）。
图3：术前与术后影像学检查。MRI显示右侧颞叶顶端存在急性脑梗死（图a）。术前DSA未发现脑血管痉挛（图b）；术后第7天的DSA显示M1段远端以远区域存在脑血管痉挛（图c）。术前CTA未发现脑血管痉挛（图d）；术后第7天的CTA显示右侧大脑中动脉（MCA）存在脑血管痉挛（图e）；术后第17天的CTA显示脑血管痉挛有所改善（图e）。
Outcome（结果）
Review（手术复盘）
● 患者于术后第21天出院，改良Rankin量表评分为0分；出院时，抗血小板治疗方案调整为仅口服阿司匹林（每日100mg）。
● 本病例在接受需多次夹闭操作的未破裂大脑中动脉（MCA）动脉瘤夹闭术后，出现迟发性脑血管痉挛。这是首篇详细描述未破裂动脉瘤夹闭术后脑血管痉挛的临床病程、影像学表现及治疗反应的病例报告。术后脑血管痉挛虽属罕见，却是一种需重视的并发症。采用影像学检查及神经功能评估进行细致的术后监测或许有益，尤其对于已知存在直接或间接风险因素的患者而言。
REF：Otsu Y, Miyagi K, Takashima C, et al. Cerebral vasospasm following clipping of unruptured middle cerebral artery aneurysms: a case report and literature review. Acta Neurochir (Wien). 2025;167(1):240. Published 2025 Sep 8. doi:10.1007/s00701-025-06596-3
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