苏万东教授：新版Tubridge支架的临床应用实践

患者男性，49岁，检查发现右侧椎动脉夹层动脉瘤4年余，CTA与HR-MRI提示右侧椎动脉V4段夹层动脉瘤，DSA提示双侧ICA未见后交通动脉，右侧椎动脉V4段夹层动脉瘤近端狭窄较前改善，动脉瘤大小相仿，动脉瘤大小约6.8*11.2mm，载瘤动脉远端直径约2.5mm，近端直径约3.5mm，PICA自动脉瘤上发出，拟右侧椎动脉夹层动脉瘤Tubridge血流导向密网支架置入术。支架微导管超选至动脉瘤远端，选择4.0mm*35mm规格的支架输送到位后释放，发现预留的支架长度不足，遂回收支架并改用更大规格的Tubridge（4.5mm*45mm），支架到位后缓慢释放，术后造影显示支架贴壁良好，瘤颈充分覆盖。

专家讨论：现场与会专家针对该病例的治疗展开了讨论，此病例为非优势侧椎动脉夹层动脉瘤，使用血流导向密网支架无疑是不错的选择。但由于Tubridge支架是由镍钛合金编织而成的，释放后短缩率较高，尤其是在瘤颈处，因此，在此类宽颈动脉瘤的治疗中应选择更粗、更长规格的支架。

患者女性，49岁，头晕2月余，CTA和DSA提示左侧颈内动脉C5段动脉瘤，瘤体较大且不规则，拟左侧颈内动脉C5段动脉瘤Tubridge血流导向密网支架（5.0mm*25mm）置入术，考虑后交通动脉起始部有膨大且ICA海绵窦段扩张，故选择将支架远端锚定至脉络膜前动脉起始部，近端锚定于ICA岩骨段。沿微导管输送Tubridge密网支架到位，后缓慢释放支架并推拉支架以调整支架的位置，术后造影显示支架贴壁良好。

专家讨论：与会专家针对该病例进行了讨论，对于Tubridge这类镍钛合金支架，在完全打开时才展现出良好的径向支撑力，未完全释放时其锚定力欠缺，易发生支架头端的位移；若支架需覆盖岩骨段弯曲部且夹角较小时，也可选择钴铬合金的支架进行治疗。

患者男性，55岁，头部不适4月，加重1月余，DSA提示右侧大脑中动脉M1段动脉瘤，考虑夹层性质，拟右侧大脑中动脉M1段动脉瘤Surpass Evolve血流导向密网支架置入术。沿XT-27支架微导管输送Surpass Evolve密网支架到位并释放，术后造影显示支架贴壁良好，豆纹动脉与其他分支血管未覆盖。

专家讨论：现场专家针对该病例展开了讨论，对于斑块或钙化导致的狭窄在支架置入前需要使用球囊预扩张；而对于大部分夹层，使用密网支架便能达到较好的治疗效果，倘若夹层严重导致微导管无法顺利通过则需要使用球囊提前扩张；但如果是发生在椎动脉V4段的夹层且近端血管粗，远端血管细的，需要在术前进行血管壁成像，以明确远端血管细是由于夹层导致还是血管本身纤细，如果血管本身纤细，球囊扩张则易导致血管破裂出血。

患者女性，75岁，反复头晕10余年，加重2周，头颅MRI显示颅内散在缺血灶，MRA显示右侧颈内C6段局限性突起，头颈CTA显示右侧颈内C6段动脉瘤可能，形态不规则，约3.5mm，出血可能较大，载瘤动脉远端直径3.3mm，近端3.7mm，拟行右侧颈内动脉C6段动脉瘤血流导向装置（4.0*15mm Tubridge Plus）置入术，支架远端锚定于眼动脉段以远，尽量不跨过虹吸段。

专家讨论：对于这样一个动脉瘤是否一定要把支架从交通段或眼动脉段放到海绵窦段是一个需要斟酌的问题，也可以直接把支架放在虹吸段以远的位置。颈内动脉直径在眼动脉段远小于海绵窦段，过海绵窦释放支架时，要求选择的支架在眼动脉段直径将会非常大，大支架小血管容易发生支架内狭窄，因此只选择适配眼动脉段直径的支架可能会对局部血管适应更好，这样支架近端锚定点不至海绵窦段。

对于颈内动脉眼动脉段小于3mm的动脉瘤是否需要积极治疗的问题，与会专家表示，如果形态较为规则（方向朝下），评估出血风险不大，可以积极随访不做干预，如果形态不规则（方向朝上），出血风险较大，患者治疗意愿强烈，可积极治疗。

患者男性，82岁，检查发现颅内动脉瘤1月余，磁共振颅脑平扫显示脑萎缩，左侧大脑前动脉A2段管壁可疑小凸起，疑似动脉瘤，前有左侧大脑中动脉M1段动脉瘤介入栓塞术史。患者此次动脉瘤约2.8*2.7mm，瘤颈约1.8mm，近远端分别为2.67/2.49mm，动脉瘤位于胼缘动脉起始部，拟行左侧大脑前动脉A2段动脉瘤血流导向密网支架（2.5*15mm Pipeline Shield）置入术，该支架输送丝滑，稳定释放。支架释放后，术后造影显示血管条件良好，动脉瘤内造影剂滞留，支架打开贴壁满意。

专家讨论：该患者高龄，血管条件良好，曾有动脉瘤破裂史，此次治疗意愿强烈，胼周动脉瘤经随访有增大趋势，符合治疗指征，动脉瘤位置表明选用密网支架治疗较为便捷有效。

患者女性，69岁，检查发现左侧颈内动脉C7段动脉瘤3月余，MRA显示左侧颈内动脉C7段动脉瘤，造影显示右侧无A1，左侧C6-C7段呈梭形扩张。左侧C6段动脉瘤约10.2*6.2mm，瘤颈约8.9mm，近远端分别为6.4mm/4.4mm，拟行左侧颈内动脉C6-7段梭形动脉瘤栓塞术+血流导向密网支架（Pipeline）置入术。术中首先对C7段进行弹簧圈填塞，然后半释放支架，再进行栓塞微导管塑形超选至C6段进行弹簧圈填塞，最后完全释放支架于水平平直段，进行导丝按摩辅助贴壁。

专家讨论：该患者对侧无A1，支架如果放入大脑中动脉可能会影响同侧A1，如果闭塞可能会引起不良后果，因此可尝试将支架远端放在分叉部，尽量不越过分叉部。此外，该支架如果长度足够的话可以选择不填弹簧圈，避免操作繁杂，耗费时长，增加血栓形成的风险。如果术中支架释放时间过长，可以酌情使用抗凝药物，避免血栓形成。

患者前交通破裂动脉瘤栓塞术后12年，发现动脉瘤复发6月。患者12年前因左侧大脑前动脉瘤破裂外院行动脉瘤单纯弹簧圈栓塞治疗，后复查CTA显示动脉瘤不显影，于6月前复查DSA提示大脑前动脉瘤复发，左侧大脑中动脉瘤。其右侧A1较为纤细，主要通过对侧A1进行额叶的供血。其大脑前动脉瘤为巨大夹层动脉瘤，约30.59*20.30mm，大脑中动脉动脉瘤大小约24.1*25.7mm，管壁成像显示动脉瘤壁强化，A1段血栓样改变，压迫中线。治疗方案拟定一期进行左侧颈外动脉-桡动脉-大脑中动脉高流量搭桥术，然后进行二期大脑前动脉复发动脉瘤栓塞+FD置入术。一期手术之后左侧M1段动脉瘤有所缩小，血栓形成，且造影显示搭桥血管良好，代偿左侧大脑中动脉血供区域，此次拟行左侧大脑前动脉复发动脉瘤FD+弹簧圈栓塞术，在同侧大脑前动脉A2远端至颈内动脉床突段置入血流导向装置。该患者大脑前动脉载瘤动脉远端2mm，近端颈内动脉3.2mm，拟置入3.25*30mm Pipeline血流导向密网支架。术中微导管塑形+导丝超选将微导管送入大脑前动脉远端，交换微导丝之后，送入支架微导管，缓慢释放Pipeline，释放过程中支架疝入宽颈瘤内，拟先进行弹簧圈填塞提供支撑之后再进行支架释放。最后进行导丝按摩辅助支架贴壁，近端支架出现部分短缩，短缩至大脑中动脉起始段以及脉络膜前动脉，造影显示支架在脉络膜前动脉部分贴壁满意，避免了后期脉络膜前动脉血栓事件，且夹层动脉瘤内造影剂滞留。

专家讨论：该患者大脑前动脉动脉瘤瘤颈较宽，因此需置入较长的密网支架，远端锚定距离长一点可减少支架移位的可能性。动脉瘤内进行弹簧圈填塞，一方面可能促进动脉瘤愈合，另一方面也可以支撑血流导向装置，减少血流导向装置向动脉瘤内移位的概率，保证血流导向装置的稳定，并且该动脉瘤受血流冲击较大，置入血流导向装置早期可能会有破裂风险，填塞弹簧圈有助于减少血流冲击。

关于术前抗血小板方案的问题，可在术前使用阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg/日*1周，可在使用前进行血栓弹力图的检测，结果不理想的状态下使用替格瑞洛替代氯吡格雷，也可在血管条件不好，穿支比较多的情况下（如累及到大脑中动脉M1段和基底动脉）直接使用替格瑞洛。术后避免血栓事件的关键在于术中支架的贴壁情况，支架首尾端贴壁良好是术后避免血栓事件的首要条件。

在会议总结环节，与会专家达成共识：本次手术示教活动汇聚了华东六省一市各医疗中心的典型病例，所有手术操作均获成功，不仅展示了华东地区在血流导向装置临床应用的技术水平，更系统呈现了该技术在治疗理念、手术操作、围手术期评估及个体化诊疗等方面的规范化应用成果。值得注意的是，尽管血流导向装置技术已日趋成熟，但各中心在弹簧圈填塞适应症选择、围手术期用药方案（特别是双联抗血小板治疗方案）等方面仍存在临床实践差异。基于各中心的手术量积累，建议未来开展多中心临床研究进行重点探讨，包括弹簧圈填塞对小动脉瘤闭塞时间及预后转归的影响和密网支架等新型器械在临床应用中的关键技术问题等。未来期望通过OCIN LIVE平台协作，能够形成具有华东地区特色的规范化诊疗方案，为血流导向装置的优化应用提供高级别循证医学证据。