动脉瘤性蛛网膜下腔出血后发生的症状性脑积水是一种严重并发症。根据2023年美国心脏协会卒中委员会指南，脑室外引流（Extraventricular drainage，EVD）和腰大池引流（lumbar drainage，LD）是治疗该病症的两种推荐方案，但两种方式的优劣及最佳适用场景尚未明确界定[1]。传统上EVD广泛应用于脑积水治疗，而LD主要用于部分交通性脑积水患者。既往文献评估显示，使用EVD和LD可改善Rankin量表评分[2]，且LD组未出现血凝块堵管的并发症[3]。这些发现令人鼓舞，因LD作为治疗手段更易实施且无需手术准备。虽然LD置入通常安全有效，但必须警惕其治疗aSAH继发脑积水时的潜在风险。极少数情况下，LD可能导致神经外科术后脑疝[4]。本案例报告一例aSAH术后脑积水治疗中联合使用LD与EVD抢救时出现的并发症，患者突发从交通性脑积水转为非交通性脑积水（noncommunicating hydrocephalus，NCHCP），造成潜在危险状况。对此情况的及时识别与处理对接受LD治疗的aSAH患者安全管理至关重要。

病例

一名最终被诊断为纤维肌性发育不良的54岁女性，因意识混乱及"一生中最剧烈头痛"就诊急诊科。头颅CT显示广泛蛛网膜下腔出血，主要位于后颅窝并蔓延至大脑半球脑沟及脑室系统。患者逐渐出现嗜睡加重，影像学检查提示轻度交通性脑积水（图1）。后续CT血管造影证实右侧小脑后下动脉动脉瘤破裂。

图1. 脑导水管血栓形成前的脑积水计算机断层扫描图像，显示导水管通畅。红色箭头标示脑导水管位置：

数小时后，医疗团队置入腰大池引流管（LD）治疗脑积水，患者神经功能状态即刻改善（图2）。意识混乱症状消失，人物、地点、时间定向力恢复。随后患者接受镇静插管，成功实施CT血管造影显示的右侧小脑后下动脉瘤弹簧圈栓塞术。

图2. 患者初诊后干预措施影像图示。A：置入的腰大池引流管；B：弹簧圈栓塞前动脉瘤；C：栓塞后动脉瘤：

术后拔除气管插管期间，患者神志清醒且无神经功能缺损。但次晨早餐后，患者突然出现进行性嗜睡加重。虽呈现脑积水症状，但LD压力监测显示5 mmHg，引流量维持在5-10 mL/h。数小时后引流量降至2 mL/h，LD压力显示2 mmHg。团队首先考虑LD管腔血凝块堵管可能（通常可通过抽吸清除），但紧急头颅平扫CT显示侧脑室与第三脑室扩大、第四脑室缩小，并发现血栓从第三脑室迁移至中脑导水管，导致交通性脑积水转为非交通性脑积水（NCHCP）（图3）。立即夹闭LD管，紧急行右侧额部EVD置入术并拔除LD管。患者神经功能逐渐恢复正常，最终康复出院并恢复工作能力。

图3. 脑部CT扫描显示第三脑室及侧脑室扩大，中脑导水管内血栓形成（红色箭头所示），第四脑室缩小：

讨论

在aSAH继发脑积水治疗中，LD正逐渐成为EVD的替代方案。其优势在于可由重症医师、介入放射科医师等多学科团队在床旁实施，无需神经外科专属操作。本案例深刻揭示了aSAH后症状性脑积水引流方式选择的关键考量。虽然美国心脏协会指南未明确推荐EVD或LD[1]，但本报告首次阐明LD使用中可能引发交通性脑积水向NCHCP转化的重大并发症。

SAH患者出现LD或EVD引流量下降时，虽多因血凝块堵塞导管所致，但需特别警惕：当LD压力正常却再现脑积水症状时，可能提示室间孔或中脑导水管梗阻。临床医师必须及时识别这种急症——持续LD引流下突发NCHCP可导致小脑扁桃体疝。虽然抽吸是清除EVD凝块的常规操作，但在未排除NCHCP前绝对禁止对LD实施该操作。此时侧脑室与第三脑室压力骤升，而腰大池压力持续下降甚至呈负压，可能引发小脑扁桃体经枕骨大孔下疝，导致灾难性脑干压迫死亡。此类情况必须立即行CT确诊，若确认NCHCP应即刻夹闭LD并改用EVD抢救（LD禁用于NCHCP）。LD其他已知并发症包括过度引流所致硬膜下出血[5]，以及置管部位感染、导管移位等，但现有研究尚未显示其发生率与EVD存在显著差异[3]。

尽管本案例揭示了腰大池引流（LD）潜在的严重并发症，我们仍需客观认识LD在aSAH后脑积水治疗中相较于脑室外引流（EVD）的显著优势。作为可在床旁实施的引流技术，LD的置入不仅限于神经外科医师，还可由重症医学科、介入放射科等多学科专业人员完成。与需要穿透脑实质的EVD不同，LD规避了脑组织损伤风险及继发脑内出血的可能。这一特性使LD成为需接受抗血小板治疗患者（如血流导向装置治疗血泡样动脉瘤或支架辅助弹簧圈栓塞术患者[6]）的理想替代方案。最新研究还表明，LD较EVD能显著降低脑血管痉挛发生率，从而减少治疗后缺血事件的发生[2]。未来研究需进一步明确：哪些aSAH继发脑积水患者更适合EVD或LD治疗，以及哪些患者存在进展为NCHCP的高风险。

必须强调的是，虽然LD作为aSAH术后脑积水的治疗选择具有实用价值，但本案例证实脑室内积血可能干扰LD功能，进而引发致命性并发症。所有参与LD治疗aSAH患者的临床医师都必须充分认知这些风险，在出现以下警示征象时保持高度警觉：①引流量异常减少伴神经症状恶化；②LD压力读数与临床表现分离；③突发意识状态改变。建议建立三级预警机制：初级预警（引流量<3mL/h）立即行CT评估脑室形态；中级预警（脑室进行性扩大）需考虑EVD补救方案；高级预警（脑干受压体征）必须启动多学科紧急会诊。唯有通过这种系统化的风险管理策略，才能在发挥LD技术优势的同时，确保患者安全。

核心要点

● 最新研究表明腰大池引流在动脉瘤性蛛网膜下腔出血后脑积水治疗中展现出优势

● 但需警惕腰大池引流可能导致交通性脑积水转为非交通性脑积水等严重并发症

● 一旦发生非交通性脑积水应立即停止腰大池引流并考虑脑室造瘘术

Stroke

. 2025 Jun;56(6):e161-e164. doi: 10.1161/STROKEAHA.125.050276. Epub 2025 May 23.

Communicating to Noncommunicating Hydrocephalus With Lumbar Drain Failure After Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage