Location（地点）
Team（手术团队）
Patient（患者）
Background（手术背景）
● 上颈椎脊索瘤十分罕见。近期报道显示，离子束放射治疗可获得较好的长期预后，而少数病例在放疗后出现肿瘤再生长。对此类情况，手术切除是首选方案，但在离子束放疗后进行脊柱手术常伴多种并发症。
● 患者为49岁男性，因枕部疼痛就诊于附近骨科门诊。患者接受非甾体抗炎药治疗，但症状无改善。初诊后3个月行MRI检查，发现C2节段占位性病变，遂转诊至我院。经后路行CT引导穿刺活检，病理证实为脊索瘤。由于上颈椎周围解剖结构复杂，实现肿瘤全切极为困难。患者于外院接受了离子束放疗（60.8 Gy/16次分割）。
图1：初诊影像检查，T2加权MRI示C2椎体呈高信号（A），Gd-DTPA增强后可见轻度边缘强化（B）。T2高信号病灶向左椎管侧方延伸（C，白色箭头）。CT显示C2椎体以左侧为主的骨质破坏（D）。
● 确诊脊索瘤并完成离子束放疗后，为稳定上颈椎，行经后路枕颈（OC）融合术：取髂骨块植骨，并以节段性椎板下钢丝固定，融合范围自枕骨至C5。术后1年，植骨区骨性愈合完全（图2A-D）。此后每6个月以MRI及CT随访C2病灶，放疗后前4年影像无明显变化，但最近6个月内发现C2椎体后壁逐渐向前膨隆（图3A-C），提示肿瘤复发。鉴于离子束放疗失败，遂计划手术切除。
图2：OC融合术后影像，A-B：后路枕颈（OC）融合采用脊柱内固定装置及椎板下钢丝完成。C-D：术后1年复查证实骨性融合完全。
图3：离子束放疗后T1加权Gd-DTPA增强MRI，放疗后4年（A）、5年（B）及5.5年（C）影像示肿瘤后缘逐渐增厚（白色箭头）。
Technique（技术）
Procedure（手术过程）
1.术前准备：鉴于后路枕颈融合已稳固，而肿瘤位于脊髓前方，遂决定经前路切除。手术由耳鼻喉科、整形外科及齿口腔科协同完成。全麻后患者仰卧，先由耳鼻喉科完成经口气管插管，O-arm导航系统确认解剖并将参考架固定于Mayfield三钉头架。
2.建立手术入路：用骨锯正中劈开下颌骨，将舌体向下牵开并切除部分软腭，沿咽后壁正中垂直切开约5 cm，清除放射性瘢痕组织，显露位于C2椎体左前方的红褐色软性肿瘤。24 mm高速磨钻去除C1前弓，切断肥厚的寰椎十字韧带，获得完整视野。
3.肿瘤切除：在导航辅助下，以咬骨钳、超声外科吸引器及高速磨钻逐块切除，达到肉眼全切（图4A）。术中快速病理证实为含存活细胞的脊索瘤（图4B）。
4.重建与关闭：切除后纵韧带，确认硬膜完整，摘除C2-3椎间盘后，取髂骨块植骨于斜坡与C3椎体之间。形成外科在吲哚菁绿血管造影确认咽后壁黏膜血供后，将黏膜缝合，随后将劈开的下颌骨以钛板复位固定。手术总耗时12.5小时，术中失血量242 mL。
图4：术中及术后影像，A：术中照片。利用O-arm导航系统确认肿瘤位置后，切开咽后壁。B：术中病理切片。见大量含空泡的存活细胞，符合泡状细胞，确诊为脊索瘤。C：因咽后壁缺损，在下颌劈开及经口手术后，实施桡侧前臂骨皮瓣游离移植修复。D：斜坡与C3椎体间骨性融合完全。
Outcome（结果）
Review（手术复盘）
● 术后患者使用Halo背心固定3个月。因咽后壁愈合欠佳，术后2个月出现黏膜缺损，遂行桡侧前臂骨皮瓣游离移植。重建术后咽后壁愈合良好（图4C）。前方植骨区于术后1年骨性融合完全（图4D）。1年后因肺转移行右肺部分切除术。再随访4年，MRI未见明显局部复发（图5）。
图5：肿瘤切除术后四年，T2加权MRI（A、B）及Gd增强T1加权MRI（C、D）均未发现明显复发征象。
● 本例病理检查明确显示仍有存活瘤细胞残留，证实离子束放疗并未将肿瘤完全杀灭。因此，术后需通过CT与MRI等影像手段进行规律随访，以便及早发现可能的肿瘤再生或复发，对该患者每6个月复查一次，成功在早期识别了肿瘤再生长。
REF：Onoki T, Hashimoto K, Takahashi K, et al. Resection of C2 chordoma after failed ion-beam radiotherapy: illustrative case. Journal of Neurosurgery: Case Lessons. 2025;10(4):CASE25241. doi:10.3171/CASE25241
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