Location（地点）
Team（手术团队）
Patient（患者）
Background（手术背景）
● 肌张力障碍是一组以持续、重复肌肉收缩为特征的运动障碍，可导致震颤、异常姿势以及协调运动困难。对于药物难治性肌张力障碍，最常见的手术干预是神经调控或脑深部电刺激（DBS）。传统上，治疗帕金森病（PD）相关肌张力障碍的首选神经调控靶点是苍白球内侧部（GPi），近年来丘脑底核（STN）也逐渐成为常用的靶点。多项研究已报道，在GPi-DBS术后出现难治性肌张力障碍时，可通过STN-DBS进行补救，但尚无研究描述过STN-DBS术后难治性肌张力障碍可通过GPi-DBS进行补救的情况。
● 患者为42岁男性，29岁时出现PD首发症状——左手静止性震颤，13年后，因左臂及左腿肌张力障碍导致步态及手部精细动作困难。病程第7年，因明显的运动波动、异动症以及对左旋多巴无效的震颤，接受双侧丘脑底核脑深部电刺激（STN-DBS）植入术。术前用药方案为：卡比多巴-左旋多巴25-100 mg，每日3次，每次3片；普拉克索1.5 mg，每日3次；恩他卡朋200 mg，每日3次；睡前加用息宁控释片 50-200 mg 1片。根据患者回顾及病历记录，当时患者最迫切希望解决的是运动波动和震颤，并期望减少多巴胺能药物用量。就现有资料来看，选择STN作为靶点在当时的背景下是合理的。
● 最初，患者对STN-DBS反应极佳：异动症显著减少，震颤被抑制，运动波动几乎消失。药物方案随之简化，仅保留卡比多巴-左旋多巴25-100 mg，每日4次，每次2片。由于电极位置略偏内侧，单极刺激无法耐受，故改用双极刺激并优化参数：左侧STN：触点1−/3+，脉宽90 μs，频率130 Hz，幅度2.6 mA；右侧STN：触点10-/9+，脉宽90 μs，频率130 Hz，幅度3.1 mA。随着时间推移，尽管将左旋多巴剂量进一步增加并改用缓释剂型，患者左臂与左腿的肌张力障碍仍持续恶化，运动波动也略有加重。即使将STN-DBS参数优化为：左侧STN：触点1−/3+，脉宽90 μs，频率190 Hz，幅度3.5 mA；右侧STN：触点9−/11+，脉宽90 μs，频率190 Hz，幅度4.0 mA，肌张力障碍仍无明显改善，并伴显著疼痛。口服巴氯芬5 mg亦无效。随后患者接受了8轮肉毒毒素注射，剂量逐步递增，最后一轮在颈部、左臂及左腿共注射600 U。尽管对臂部和颈部的症状有所缓解，但足内翻与足趾卷曲未见明显效果。继而尝试胫神经阻滞：在胫神经旁注射6%酚1 mL，足内翻获得部分改善，但患者出现难以忍受的拇趾麻木，故未再行该注射。肌张力障碍持续显著且致残：足趾卷曲导致剧烈疼痛，足内翻明显影响步态并频繁跌倒，患者无法运动，需拄拐行走。至此，考虑对药物难治性肌张力障碍实施右侧GPi-DBS。
Technique（技术）
Procedure（手术过程）
1.术前准备：患者全麻后，安装Leksell头架，头架固定于立体定向颅骨机器人，并与术中CT配准，再与术前MRI在计划软件中融合。
2.电极植入：为避免损伤原右侧STN导线盘绕处，右侧GPi骨孔较标准位置稍向前移，靠近冠状缝。头皮切口沿原右侧STN纵行切口向前延伸并略向内弯，以适配新骨孔位置。右侧GPi-DBS导线连接至右胸壁新脉冲发生器，原双侧STN导线仍连接至左胸壁原发生器，两套系统完全独立。靶点坐标以连合间径中点为原点X 21.5 mm Y 2.22 mm Z -4.44 mm（图1、2）。
3.术后程控：首次程控时，足趾卷曲在所有测试强度下几乎即刻改善。后续程控借助局部场电位记录发现，触点10的C方向β带能量最高，因此最终参数定为：10C-/壳体+，脉宽60 μs，频率130 Hz，幅度2.5 mA。
图1：术中CT显示新植入的右侧GPi电极。黄色线条为预设轨迹，远端蓝色标记代表电极触点，先前植入的STN电极位于新电极的后方。
图2：术中CT展示新植入的GPi电极。黄色线条为根据预设入点与靶点绘制的DBS电极三维轨迹，三条白线分别代表两根既往STN电极及新GPi电极。
Outcome（结果）
Review（手术复盘）
● 术毕拔管，患者返回病房观察一夜，术后第1日出院。当右侧GPi与右侧STN均关闭时，肌张力障碍严重至痉挛，仅开启STN或仅开启GPi时均有改善，两者同时开启时效果最佳。GPi-DBS植入后，患者已无需任何助行器即可行走，并恢复包括骑自行车在内的日常运动。
● 目前针对STN-DBS术后出现的难治性肌张力障碍，治疗手段十分有限。本病例首次成功证明，采用GPi-DBS可作为补救方案，并进一步显示同时刺激这两个靶点可产生协同效应，从而更显著地缓解症状。
REF：Ambreen Y, Brandon C, Jordan Z, Dalm B. Rescue globus pallidus deep brain stimulation following refractory dystonia treated with subthalamic nucleus deep brain stimulation: illustrative case. Journal of Neurosurgery: Case Lessons. 2025;10(4):CASE24886. doi:10.3171/CASE24886
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