摘要
背景和目标
自发性脑出血 （sICH） 患者脑小血管病 （cSVD） 的 MRI 标志物为潜在的血管病变提供了见解。皮质脑微梗死 （CMI） 是 cSVD 的一个相对较新的标志物。我们旨在评估 3T 和 7T MRI 上 sICH 患者 CMI 皮层内的存在和位置，并确定它们与血肿位置和 cSVD 的其他神经影像学标志物的关联。
方法
从一项多中心前瞻性观察队列研究中，我们纳入了 sICH 后 3 个月内接受 3T 和/或 7T MRI 的连续成年患者。我们确定了皮层 （浅层或深层;7T MRI） 内 CMI 的存在和位置，并通过多元回归分析评估了皮质 CMI 的存在与血管危险因素、血肿位置和 cSVD 的其他 MRI 标志物之间的关联。
结果
我们纳入了 135 名患者 （平均年龄 63 岁;30% 为女性）。在 3T MRI 上，我们在 57 例患者中发现了 100 个皮质 CMI （42%，中位数 2，四分位距 [IQR] 1-3;58 例患者的脑叶 ICH 24 [41%];77 例患者的非脑叶 ICH 33 [43%]）。在 7T MRI 图像上，我们在 40 例患者中的 28 例中发现了 59 个皮质 CMI （70%;中位数为 2，IQR 1-3;12 例患者的脑叶 ICH 8 [67%];28 例患者的非脑叶 ICH 20 [71%]）。皮质 CMI 的存在与 TIA/缺血性卒中病史相关 （相对风险 [RR] 2.7,95% CI 1.1-6.4），但与其他血管危险因素或 cSVD 的任何 MRI 标志物无关。在 7T MRI 上，30% 的脑叶患者和 5% 的非脑叶 ICH 患者位于皮层的浅表部分 （RR 2.7,95% CI 1.5-5.0）。
讨论
皮质 CMI 是 3T 和 7T MRI 上 sICH 患者的常见发现，在脑叶和非脑叶 sICH 患者中频率相似。与非脑叶 sICH 患者相比，脑叶 sICH 患者更常在皮层浅表部分出现 CMI。CMI 在皮层内的位置可能有助于深入了解 sICH 中小血管疾病的潜在类型。
介绍
自发性脑出血 （sICH） 是一种毁灭性的疾病，每年影响全球超过 300 万人。 然而，其病因仍然知之甚少。传统上，老年患者的脑叶 sICH 与脑淀粉样血管病 （CAA） 有关，但其他因素也可能起作用，因为病理学（主要是死后）研究发现，只有 57% 的脑叶 sICH 患者患有 CAA。在另一项尸检研究中，只有 16% 的脑叶 ICH 患者单独患有 CAA，而 42% 的患者患有 CAA 合并小动脉硬化。非脑叶性 sICH 最常与高血压相关，但也已确定其他血管危险因素。在最近的一项系统评价和荟萃分析中，我们表明糖尿病和过度饮酒会增加非脑叶 sICH 的风险，并且高血压是脑叶和非脑叶 sICH 的重要危险因素。这些发现表明脑叶和非脑叶 sICH 的疾病机制重叠。
脑小血管疾病 （cSVD） 的 MRI 标志物为了解 sICH 的潜在血管疾病提供了见解。严格的脑叶脑微出血 （CMB），皮质浅表铁沉着症（cSS），皮质下多点模式的白质高信号 （WMH），半卵圆白质中心存在严重程度的可见血管周围空间 （PVS）在有或没有脑叶 sICH 的患者中表明 CAA。深部CMB，基底周围神经节WMH，和基底神经节中的 PVS更常见于动脉硬化性血管病变和非脑叶性 sICH。在另一项研究中，我们发现钆后液体衰减反转恢复 （FLAIR） MRI 的增强作为血液脑脊液屏障破坏的标志物，可能是潜在 cSVD 的额外标志物，因为它可能与 CAA 有关。
超高场 MRI 的进步使得亚毫米病变的可视化成为可能。这允许检测皮质脑微梗死 （CMI），即假定缺血起源的小病变。在一个小型病例系列中，我们之前在 75% 的 sICH 患者（6/6 叶和 3/6 深 sICH）中发现了 7T MRI 上的皮质 CMI。在一项结合 7T 离体 MRI 和组织病理学的尸检研究中，我们观察到 9 名大叶 sICH 患者比 11 名非大叶 sICH 患者更普遍。有趣的是，一项探索性分析显示，CMI 主要位于大叶 sICH 患者的皮层表层，而在非脑叶 sICH 患者中，CMI 更常位于皮层的深层。这一观察结果表明，CMI 在皮层内的位置可能表明小血管疾病的潜在类型。
在这项研究中，我们旨在通过确定 CMI 的患病率、在皮层中的位置以及与血管危险因素的关联，进一步研究 CMI 作为 sICH 患者 3T 和 7T MRI 上 cSVD 的生物标志物;血肿位置;以及 cSVD 的其他神经影像学表现。
方法
影像判读
3T MRI 上的 CMI 由 1 名训练有素的阅读器 （W.M.T.J.） 注释，对患者信息不知情。20% 的随机样本由第二位专家读者 （S.J.v.V.） 独立评估。由于存在许多差异，第三名训练有素的读者 （D.A.F.） 检查了由两个读者注释的所有 CMI 并做出了最终决定。7T MRI 上的所有 CMI 和造影剂泄漏均由 2 名训练有素的读者（W.M.T.J. 和 S.J.V.V.）注释，并在共识会议上进行讨论。
其他 cSVD MRI 标志物（CMB、WH、CSS、腔隙、PVS 和 DWI 病变）由 1 名训练有素的评分员在 3T MRI 上进行评估，对患者信息不知情，第二名评分员独立评估至少 10% 的随机样本如前所述。 对于所有 MRI 标志物，在共识会议上讨论了差异，并在必要时与经验丰富的神经放射科医生 （M.A.A.v.W.， J.H.） 和神经科医生 （C.J.M.K.） 进行讨论。
CMI 在 FLAIR 和 T 1上进行评估1-加权图像，定义为 T1，FLAIR 上的可见信号改变，严格皮质内和 ≤3 毫米。它们必须与血肿（不是 <1 cm 或相邻回）、PVS、CMB 和软脑膜血管不同，并且在至少 2 个平面（矢状面、横向和冠状面）可见。在 7T MRI 上，我们确定 CMI 在皮层中的位置为浅表（接触皮层的外缘，主要在皮层的上半部分）、深层（不接触皮层的外缘，主要在皮层的下半部分）或经皮层（覆盖皮层的 50% 以上）。我们评估了 7T MRI 上造影剂泄漏的存在和程度。造影剂泄漏被定义为延迟钆后 FLAIR 图像上正常大脑或脑脊液中的高信号，而在造影前图像上不存在。信号必须在视觉上清晰，并且在解剖学上与血肿不相邻。我们使用5点超急性损伤标志物（HARM）评定量表来评估造影剂渗漏的程度。 CMB、cSS、偶然的 DWI 阳性病变、腔隙和 WMH 根据神经影像学 2 定义报告血管变化标准和微出血解剖评定量表进行评级。 此外，我们还通过在 MRIcro 中使用基于强度的阈值对未受 ICH 影响的半球中的 WMH 进行分割来评估 WMH 体积. 由 2 名训练有素的读者之一进行手动调整，随后我们将该值加倍以近似受 ICH 影响的半球的 WMH 体积。我们还将 WMH 体积表示为颅内体积 （ICV） 的百分比。仅对远离血肿（>5 mm）的 DWI 病灶和血肿周围水肿区域进行评分。在轴向 3T MRI T 上对基底神经节和白质中心半卵圆区域的 PVS 进行评定2-使用经过验证的评定量表进行加权序列。我们确定了 cSS 的存在和范围（局灶性或播散性）。
结果
3T 磁共振成像
表格为自动翻译，肺其实是翻译错误，为脑叶
表3 7T MRI 上存在和不存在皮质 CMI 的脑叶和非脑叶 sICH 患者的基线特征和 MRI 标志物
讨论
在我们的 sICH 患者队列中，我们发现不到一半的 3T MRI 患者和 70% 的 7T MRI 患者存在 CMI，无论血肿（即脑叶或非脑叶）位置如何。3T MRI 上 CMI 的存在与 TIA 或缺血性中风病史有关，但与其他血管危险因素或 cSVD 的 MRI 标志物无关。7T MRI上CMI的存在与cSVD的血管危险因素和其他MRI标志物无关。与非脑叶 sICH 患者相比，在脑叶 sICH 中，CMI 通常仅位于 7T MRI 的皮层浅表部分。
这项研究提供的证据表明 CMI 是 sICH 患者的常见发现。CMI 在其他类型的中风和血管疾病中并不少见，比例从 TIA 或缺血性中风患者的 15% 到心脏病患者的 30% 不等。 CMI 也常见于有和没有脑叶 sICH 的 CAA 患者中，百分比高达 60%。根据我们和其他人的观察，CMI 的存在似乎不是 sICH 或一般中风特异性的，但 CMI 似乎与老年人和心血管疾病有关。
CMI 的病因尚不清楚。它们是 cSVD 的可能表现，但大血管动脉粥样硬化也起作用。其他建议的机制是低灌注、血压变异性和微栓子。
在一个包含 12 名患者和 15 名对照的小型病例系列中，我们之前发现在 7T MRI 上，大多数 sICH 患者都观察到 CMI。这项研究扩展了这些初步发现，并表明皮质 CMI 发生在脑叶和非脑叶 sICH 患者中。
我们发现 CMI 与其他 cSVD MR 标志物之间没有明确的关联。在 3T MRI 上，我们发现 CMI 的存在与单变量分析中 WMH 的严重程度（用 Fazekas 量表评分）和中位体积有关。这与 2 项基于人群的研究和记忆诊所队列一致，该队列显示在 3T MRI 上评估的 CMI 与较高的 WMH 体积之间的关系。在一项针对 102 名 CAA 患者的研究中，发现与 cSS 相关。我们无法在我们队列中的 CAA 患者中证实这种关系，但在我们的研究中，可能患有 CAA 的患者数量很少（3T MRI 的 n = 32 人，7T MRI 的 n = 6 人），并且 cSS 的 CAA 患者比例甚至更小。我们在 7T MRI 上发现 CMI 的发生与 CMB 的可能联系。我们发现了 CMB 的存在和数量的联系，无论它们的位置如何，而不是专门针对严格意义上的脑叶 CMB。这与一项荟萃分析一致，该分析显示 DWI 可视化的急性 CMI 患病率与任何位置 CMB 的存在和数量之间存在关系。在对既往有或没有大叶 ICH 的 CAA 患者的研究中，没有发现 CMI 的存在与脑叶 CMB 的存在或数量之间存在关联。 另一项研究发现，病理学上 CMI 的存在与 MRI 可见的 CMB 之间存在联系。我们的研究结果表明，CMI 存在于脑叶和非脑叶 sICH 中，CMB 存在于任何位置。这表明 CMI 并非 CAA 特有，但也与其他类型的 cSVD 相关 ICH 相关。
我们发现，在sICH患者中，TIA或缺血性脑卒中病史与3T MRI上存在CMI有关，但与其他血管危险因素无关。之前一项针对记忆诊所患者的 3T MRI 研究还发现与缺血性中风病史有关，此外还与心脏病和高脂血症病史有关。由于在CMI的存在与年龄较大之间没有发现任何关系，因此他们在该研究中没有根据年龄进行调整。在 TIA 和缺血性中风患者的 3T MRI 队列中，没有发现与年龄较大有关，也没有一个调查的风险因素显示与 CMI 的存在有关。在一项基于人群的 3T MRI 研究中，6% 的人有 1 个或多个 CMI，CMI 的存在与高血压和年龄较大有关。之前的一项 7T MRI 研究没有观察到 CMI 的存在和数量与 2 型糖尿病之间的联系。疾病环境似乎在解释血管危险因素与 CMI 的关联方面很重要。由于我们选择了sICH患者，危险因素模式与一般人群或记忆诊所环境不同。目前尚不清楚血管危险因素对 CMI 发展的影响，但年龄较大可能是一个重要的改变因素。
根据我们结合 7T MRI 和组织病理学的尸检研究，在 7T MRI 上，我们发现 CMI 更常见于脑叶 sICH 患者的皮层浅表部分，与非脑叶 sICH 患者相比。这与一项对 12 名 CAA 患者进行离体 3T MRI 和组织病理学的研究一致，该研究表明一半的 CMI 位于皮质的表层，即穿透性皮质小动脉的灌注区域。另一项神经病理学研究，包括 113 例连续脑部尸检，表明 CAA 主要影响软膜动脉的浅表皮质分支。结合我们的研究，这些发现表明，CAA 可能会因此特异性损害具有浅表皮质 CMI 的皮质动脉浅表分支，并且动脉硬化性血管病变因此特异性损害具有深皮质 CMI 的皮质动脉的深分支。
我们研究的优势包括接受 3T 和超高视场 7T MRI 的独特 sICH 患者队列。7T MRI 的高信噪比可以检测更小的病灶，因此比传统 MRI 发现更多的 CMI。事实上，我们发现接受 7T MRI 的患者 （70%） 比接受 3T MRI 的患者 （42%） 更多。此外，我们能够在一个月内扫描 sICH 后所有处于（亚）急性期的患者和大约一半的患者。
我们的研究也有局限性。选择偏差可能发挥了作用。将严重残疾的 sICH 患者纳入 MRI 研究具有挑战性。这可能导致纳入受影响较小且相对年轻的患者，这些患者具有较低的 NIHSS 评分，并且可能较小的血肿。可能引入了信息偏差，因为我们无法对 sICH 位置的 MRI 标记进行盲法评估。另一个局限性是，尽管该系列在出血后早期接受 7T MR 的 sICH 患者数量方面是独一无二的，但患者数量可能太少，无法找到与血管危险因素和 MRI 标志物的适度效应量的可能关联。
CMI 是脑叶和非脑叶 sICH 患者的常见发现。与非脑叶 sICH 患者相比，脑叶 sICH 患者更常在皮层浅表部分出现 CMI。因此，CMI 在皮层内的位置可能有助于深入了解 sICH 中小血管疾病的潜在类型，即动脉硬化或 CAA。为了进一步阐明 sICH 中存在 CMI 的含义，有必要研究 CMI 的存在和数量与功能结果、复发性中风以及认知功能和衰退的关联，无论是在脑叶和非脑叶 sICH 患者中。此外，连续成像可用于研究 CMI 在认知能力下降进展中的作用，并确定它们对 sICH 患者抗血栓治疗选择的重要性。
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