一名34岁女性因左侧肢体无力伴面瘫至急诊就诊。既往有肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停及异常子宫出血史。实验室检查示血红蛋白与血小板轻度降低，肌酐轻度升高（见附表）。脑磁共振成像（MRI）显示右侧大脑中动脉急性梗死及左侧顶叶陈旧性梗死，头颈部CT血管造影证实右侧大脑中动脉M2段近端闭塞（见图）。美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）初始评分为2分，就诊2小时内接受阿替普酶静脉溶栓。但卒中症状加重（NIHSS评分2→6），遂于48小时后行取栓术，神经功能缺损完全缓解。

图.磁共振成像（MRI）、CT血管造影（CTA）及取栓术后影像 A. 弥散加权成像（DWI）显示右侧大脑中动脉（MCA）供血区急性梗死灶。B. 液体衰减反转恢复（FLAIR）序列显示左侧顶叶陈旧性梗死灶。C. CTA显示右侧MCA-M2段近端闭塞。D. 取栓术后右侧MCA血流通畅。E. 第三次住院时DWI显示右侧MCA供血区再发梗死灶。F. CTA证实右侧MCA-M2分支再闭塞：

卒中病因学评估中，经食道超声发现卵圆孔未闭，下肢MRI显示右股总静脉血栓。考虑 paradoxical embolism（反常栓塞）可能，启动治疗剂量阿哌沙班（10mg口服每日2次×1周，后改为5mg每日2次）。在确诊反常栓塞前，因怀疑隐源性卒中，血液科会诊发现外周血涂片存在裂红细胞，ADAMTS13活性检测（结果待回报）。出院2天后检测回报显示其活性重度缺乏（<1%），1周随访时复查血红蛋白及血小板已恢复正常（见附表）。虽曾疑诊先天性血栓性血小板减少性紫癜（thrombotic thrombocytopenic purpura，TTP），但相关检测呈阴性。

首次入院32天后，患者因血尿及鼻衄至初级保健机构就诊。检查发现重度血小板减少、肌酐升高、高胆红素血症、乳酸脱氢酶升高及低结合珠蛋白（见附表），结合既往ADAMTS13重度缺乏，确诊免疫性TTP。立即启动每日治疗性血浆置换、糖皮质激素（甲强龙80mg静脉每日1次×5天，后改为泼尼松100mg口服每日1次）及卡普拉珠单抗（首日11mg静脉每日2次，后改为每日1次×30天）。血液学指标恢复正常后，带药泼尼松及卡普拉珠单抗出院。后续虽持续接受利妥昔单抗（375mg/m²×4周）等TTP靶向治疗，但7次复查均显示ADAMTS13抑制物持续存在伴活性重度缺乏。目前正在评估卵圆孔封堵术指征。

然而，由于患者需持续抗凝治疗且存在血小板减少复发及动脉血栓风险，卵圆孔封堵术暂缓实施。

首次入院六个月后，患者再次出现言语含糊、左侧面瘫及肢体无力（NIHSS评分5分）。弥散加权MRI显示右侧大脑中动脉供血区新发急性梗死，头颈部CT血管造影证实右侧M2段近端再闭塞（见图）。实验室检查再次提示ADAMTS13活性重度缺乏伴抑制物阳性（见附表）。鉴于病因考虑为TTP，本次未行溶栓或取栓治疗，转而采用TTP靶向方案——利妥昔单抗（375mg/m²静脉输注×4周）联合泼尼松（100mg口服每日1次，逐步减量）。因阿哌沙班治疗期间卒中复发，抗凝方案调整为华法林（3mg口服每日1次）。出院时遗留左侧面瘫及左手轻度无力。

讨论

TTP因获得性ADAMTS13缺乏导致血管性血友病因子多聚体蓄积[1]，引发血小板黏附聚集及微血栓形成，最终导致多器官缺血[2]。传统TTP"五联征"（发热、贫血、血小板减少、肾功能不全及神经症状）现今发生率不足10%，最常见表现为贫血与血小板减少[2]，但60%病例会出现神经系统表现。

TTP相关神经症状包括昏迷、癫痫、短暂性局灶异常等，约5%-10%表现为缺血性卒中[3]。此类卒中可发生于疾病不同阶段：初诊前、急性发作期（诊断/复发时）及临床缓解期[3-5]。如本病例所示，缺血性卒中可能成为TTP的首发显著临床表现[3,6]。值得注意的是，TTP也可在不伴贫血和血小板减少的情况下发生。因此对于年轻隐源性卒中患者，需考虑TTP可能。及时的外周血涂片裂红细胞检查可助力诊断，若发现裂红细胞则需血液科会诊指导溶血评估及ADAMTS13活性检测。

当缺血性卒中不伴贫血及严重血小板减少时，临床常难以联想到TTP。但研究显示，即使临床缓解期的TTP患者，约50%会出现无症状性脑梗死（影像学梗死灶但无显著症状）[5]。此外，TTP相关卒中表现形式多样：传统认为仅累及小血管，但如本例所示亦可侵犯大血管[3-5]。一项78例TTP患者的注册研究显示，23%（18例）初诊时即发生缺血性卒中，病灶可同时累及大小血管、前后循环，兼具腔隙性及非腔隙性梗死特征[7]。这些数据表明TTP相关卒中缺乏固定模式，对年轻隐源性卒中患者应保持高度警惕，及时进行血涂片检查并邀请血液科协作。

文献报道的治疗策略差异取决于是否识别出TTP病因。若未识别，通常按美国心脏/卒中协会指南给予抗血小板、取栓或溶栓治疗[8]。虽然溶栓可恢复脑血流，但基于TTP病理生理机制可能增加出血风险[9]。因此尽管卒中特异性治疗曾有成功案例，指南仍推荐优先采用TTP靶向治疗[1]。

确诊TTP相关卒中后，治疗核心应为TTP特异性方案：治疗性血浆置换、免疫抑制及卡普拉珠单抗（一种抑制血管性血友病因子与血小板相互作用的人源化抗体）[1]。急性期治疗（血浆置换、糖皮质激素、卡普拉珠单抗）旨在纠正血小板计数，长期免疫抑制治疗则着眼于清除抑制物并恢复ADAMTS13活性。

除TTP特异性治疗外，常规卒中治疗是否增效尚不明确。在二级预防方面，阿司匹林的获益也存在争议——虽然动物模型显示其可降低TTP相关卒中风险，但人类研究尚未验证安全性与有效性[10]。因此，TTP患者的最佳卒中管理方案仍需进一步研究。

结论

本教学病例揭示了TTP相关缺血性卒中诊疗的关键要点：其临床表现异质性大，且可不伴经典贫血/血小板减少征象。对于年轻隐源性卒中患者，应考虑TTP可能。如本例所示，外周血涂片裂红细胞筛查是一种经济高效的初筛策略。一旦确诊TTP相关卒中，治疗重点应转向TTP靶向方案。

Stroke

. 2025 May;56(5):e144-e147. doi: 10.1161/STROKEAHA.124.049578. Epub 2025 Mar 7.

Ischemic Stroke in Immune-Mediated Thrombotic Thrombocytopenia Purpura: Diagnostic and Management Challenges