「“术”说卒中」第191期｜Bridge椎动脉雷帕霉素靶向洗脱支架在椎开口狭窄中的应用

前言

椎动脉开口部狭窄作为后循环缺血的重要病因，因血流动力学特征和病理机制，在脑血管介入领域备受关注。解剖学研究表明，椎动脉起始段作为动脉粥样硬化的易损区域，其重度狭窄可导致血流动力学代偿失衡及血栓栓塞事件，进而引发后循环短暂性脑缺血发作（TIA）或致残性卒中。

针对药物治疗无效或者反复发作的椎动脉狭窄患者，血管内介入治疗已然成为目前非常普遍的治疗方式。而药物洗脱支架治疗椎动脉狭窄可以有效降低支架内再狭窄发生率，为椎动脉狭窄患者的治疗提供了一个更为安全有效的治疗方法。

本期“术”说卒中由许昌市人民医院冯才政教授分享Bridge椎动脉雷帕霉素靶向洗脱支架在椎开口狭窄中的应用。

患者基本信息

患者女性，83岁。

现病史：10天前患者无明显诱因出现头痛，无意识丧失，无呕吐，颅脑CT检查显示多发性脑梗死。

既往史：患者冠状动脉粥样硬化心脏病病史5年，曾植入支架，患高血压病史2年。

入院查体情况：神志清，精神差，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射灵敏，颈软，无抵抗，双肺呼吸；音粗，未闻及干湿啰音，心脏各瓣膜听诊区未闻及明显杂音，脊柱四肢无畸形，双侧上肢肌力5级，双侧下肢肌力4级，肌张力正常，双侧巴氏征阴性。

术前影像资料

术前造影显示右侧椎开口狭窄。

手术指征与治疗策略

术前诊断：

多发性脑梗死

冠状动脉粥样硬化性心脏病

冠状动脉支架植入后状态

高血压病2级极高危

右侧椎动脉起始处重度狭窄

左侧颈内动脉海绵窦段动脉瘤

左侧大脑中动脉Ⅲ1段中度狭窄

手术难度与风险评估：患者右侧椎动脉V1段重度狭窄，考虑为头晕症状责任血管，且存在卒中风险。后循环梗死可导致瘫痪、昏迷等严重卒中事件。应进一步评估治疗，预防致死致残性卒中事件发生。可在知情同意的前提下行支架成形术，患者及家属已签署知情同意书。

治疗预案：患者已行氯吡格雷、阿司匹林双联抗血小板药物治疗，并服用阿托伐他汀降脂治疗5天。拟行脑动脉造影评估，必要时行右侧椎动脉支架成形术。患者右侧椎动脉优势，直径约4mm，Bridge椎动脉雷帕霉素靶向洗脱支架最大直径为4mm，术中根据造影情况选择支架型号。

术中涉及器械

8F 90cm导引导管

0.014inch*3m微导丝

3.0mm*15mm颅内球囊扩张导管

4.0mm*16mm Bridge椎动脉雷帕霉素靶向洗脱药物支架

手术过程

造影结果：

右侧股动脉入路，造影显示：右侧椎动脉V1段重度狭窄，狭窄局部可见造影剂喷射征，颅内段及基底动脉各分支无明显重度狭窄，血流减慢；左侧椎动脉纤细，并多发狭窄。

测量病变：

远端3.9mm、近端4.0mm，狭窄程度＞98%。

微导丝到位：

在路图指引下将微导丝谨慎通过中段中度狭窄段并留置于右侧椎动脉远段。

球囊预扩：

在神经血管导丝带领下通过过右侧椎动脉起始狭窄处进入右侧椎动脉，沿着微导丝将3.0*15mm颅内球囊扩张导管输送到病变位置进行预扩张。

支架定位及释放：

根据测量结果，沿微导丝将4.0mm*16mmBridge椎动脉雷帕霉素靶向洗脱支架送到目标位置，确认定位准确后，以骨性标志为参考，缓慢加压至12atm后扩张，释放支架，造影确认支架位置准确。

再次造影见右侧椎动脉狭窄明显缓解，右侧椎动脉通畅，支架打开完全，贴壁良好，血流速度较前明显改善。

术前术后对比：

术前

术后

术后用药管理及随访

药物治疗：

替罗非班6ml/h*48h，3ml/h*24h，后停用

氯吡格雷75mg qd

阿司匹林100mg qd

阿托伐他汀20mg qn

恩替卡韦0.5mg qn

随访：患者术后一般情况好，神经系统查体无明显异常，血压控制良好。三日后出院，后续电话随访，无明显异常。

治疗体会

治疗通路：

- 良好到位的通路提供稳定的支撑

- 如通过困难可使用中间导管配合到位

支架选择与预扩张：

- 预扩张球囊选择：约2/3-3/4于目标血管原始管径；

- 预扩张旨在适度预成型，为后续支架顺利输送到位创造基本条件；同时在预扩张过程中的“扩张体会“也为后续是否置入支架、支架选择提供重要参考；

- Bridge椎动脉雷帕霉素靶向洗脱支架采用独特载药设计，药物储存于支架贴血管壁表面的凹槽内，能更早完成内皮化进程，减少血栓事件与再狭窄。从现有的临床研究结果来看，Bridge椎动脉雷帕霉素靶向洗脱支架治疗椎动脉狭窄术后6个月支架内再狭窄率仅为3.7%，说明支架具有良好的有效性及安全性，可较好满足临床应用需求，对于该病例期待远期随访结果。