复发性椎间盘突出症翻修手术主要面临两大核心挑战：

1）原手术区域解剖结构改变；2）瘢痕组织与神经结构的致密粘连。 

在二次手术，必须切除部分瘢痕组织以接近病变。瘢痕组织不仅粘附在周围的骨骼、肌肉和韧带上，而且还粘附在神经组织如硬膜上，因此必须小心处理，该篇文献中，作者简述了腰椎UBE翻修手术两种代表性入路的基本原则和实际手术方法。

1.视野清晰提高瘢痕-神经界面辨识度  

2.持续灌洗系统维持清晰术野  

3.双通道设计实现"观察-操作"分离，提升器械灵活性

一、术前规划  

精确判定复发椎间盘的空间位置  

CT三维重建评估骨性结构切除范围  

确定是否需要扩大椎板/关节突切除

二、去除瘢痕组织方法

1. 骨性安全边界确认：

重要的原则是以骨为标志操作软组织，钝头探针触诊确定椎板/关节突边缘。  

2. 骨上瘢痕切开：

常用的射频电刀为钝头尖端，可减少对神经组织的损伤，但难以立即去除牢固粘附在骨上的疤痕组织。

需要使用更锋利的器械来去除与骨紧密结合的瘢痕组织。使用钝性器械确认骨组织，则可在该区域安全使用15号刀片沿骨面作放射状切口，切开瘢痕组织，以创造一个可使用射频电刀的空间。通过使用射频电刀剥离清理疤痕组织并使用刨削器剩余组织来去除疤痕组织。

3.沿骨性边缘进入硬膜外腔：

无法预测硬膜和瘢痕组织的粘连程度，必须按照精确的原则进行手术，防止损伤神经组织。

首先探查椎板间隙周围骨性边缘，使用椎板钳或刮匙在骨性边缘造孔，手术器械可以通过该孔进入硬膜外腔。

如果在粘连疤痕组织内部造孔，则需去除一点骨，直至出现无粘连的正常组织，之后沿着骨边缘去除覆盖硬膜外腔的疤痕组织。

4、钩拉电切技术：

瘢痕组织和硬膜之间常存在粘连，需精细的操作以避免硬膜意外损伤。

使用钩型射频装置，用钩牵拉粘连组织，并进行切割。

5. 有限分离硬膜和瘢痕组织：

到达硬膜外腔，辨认出正常硬膜的外缘，仅暴露手术必需区域。

6. 远外侧入路进入椎间隙

1)如果前次手术中移除了上关节突（SAP）的尖端，应选择该区域作为首次手术的目标，透视引导下用钝性器械触诊切除的SAP区域；

2)如果透视难以确认或切除程度较大，难以作为靶点，则先触诊横突和峡部，从该处找到切除的SAP，经该区域进入Kambin三角；

3)如果SAP未切除，则根据复发病灶的位置决定是否切除SAP，并将小关节作为目标。

病例1（椎板间入路）  

45岁男性，L4/5椎间盘切除术后20年复发。

病例2（极外侧入路）  

59岁男性，UBE术后3个月同节段复发。

参考文献

PMID：39364355