颅内静脉窦血栓形成(cerebral venous sinus thrombosis,CVST)是导致儿童卒中的常见病因之一[1]｡儿童CVST的年发病率为0.6/10万,其中新生儿占30%~50%[2]｡儿童与成人CVST的危险因素存在显著差异,儿童多为感染､脱水及遗传性血栓形成,成人则多见于口服避孕药､获得性易栓症､肿瘤及术后状态[1,3-4]｡CVST临床表现因血栓部位及脑损伤程度而异,常见症状包括癫痫发作､意识障碍､局灶性神经功能损伤(如脑神经麻痹､偏瘫等)以及弥漫性神经症状(如头痛､恶心､呕吐等)[1]｡CVST可导致患儿残疾甚至死亡,病死率为3%,且严重影响患儿的生活质量[5]｡儿童CVST颅内出血性转化发生率达61%,远超成人的27%~39%,这可能主要归因于儿童脑静脉系统发育不全､血管结构脆弱及凝血-纤溶系统发育不成熟[6]｡尽管儿童神经可塑性强,神经功能恢复潜力较大,但婴幼儿CVST易发生脑水肿,且大面积静脉梗死患儿易遗留癫痫､神经发育障碍等后遗症[7]｡

抗凝治疗作为当前CVST的首选治疗方案,其在成人患者中的预后不良率为9%~13%[8]｡近年来,血管内治疗[机械取栓､静脉窦内溶栓(intrasinus thrombolysis,IST)及二者联合应用]逐渐成为改善CVST患者预后的重要手段｡研究显示,对于广泛深静脉血栓､多灶性或弥漫性血栓形成的患儿,血管内治疗可降低临床恶化或死亡风险[7]｡部分病例报告亦指出CVST血管内治疗的疗效优于低分子肝素抗凝治疗[9]｡儿童CVST在发病机制､并发症及管理策略上存在特殊性,且目前国内相关报道较少,暂无专门治疗指南｡笔者对近年来儿童CVST血管内治疗的研究进展进行了综述,以期为优化临床诊疗策略提供参考｡

近年来,机械取栓在成人急性缺血性卒中治疗中取得了巨大进展,已成为标准治疗方法[10],也有研究报道了机械取栓治疗儿童急性缺血性卒中的成功经验[11-12]｡通过可回收支架取栓或导管抽吸取栓可快速开通血流通道,减轻血栓负荷,实现静脉血栓的清除与血运重建｡同时,机械取栓联合抗凝治疗可改善CVST患者静脉引流,减少IST后出血性转化的风险,其在重症CVST患者中可能比单纯溶栓治疗更为有效[13]｡

有研究表明,机械取栓对儿童动脉缺血性卒中的治疗是有益的[14]｡虽然已有多项个案报道和小样本病例报告显示机械取栓治疗儿童CVST具有一定的有效性和安全性,但现阶段尚缺乏系统的疗效数据｡Mortimer等[15]报道了9例临床恶化的CVST患儿(7例处于昏迷状态,1例存在颅内压升高伴进行性颅神经麻痹,1例嗜睡伴间歇性偏瘫;其中8例患儿接受肝素治疗但临床症状未获得缓解)进行血管内治疗,包括静脉窦内使用重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)､Penumbra导管抽吸､球囊扩张血管成形术和导管碎栓术,术后24h或术后3d6例患儿静脉窦部分再通,2例患儿完全再通,1例死于CVST所致的未能控制的颅内压增高｡2023年Ye等[13]报道了1例应用机械取栓治疗的伴肾病综合征的13岁CVST患儿,头部CT显示上矢状窦和右侧横窦急性血栓形成,使用依诺肝素钠进行抗凝治疗后病情仍迅速恶化[入院第3天格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分11分],后进行了Syphonet支架取栓+Skysurfer导管抽吸+Sterling球囊扩张,术后24h患儿神经状况改善(GCS评分15分),出院时神经系统检查完全正常｡2024年,Johansen等[16]报道了1例Penumbra导管抽吸取栓治疗的2岁创伤性上矢状窦血栓形成患儿,其术后9个月随访时神经功能完全恢复｡创伤性CVST的症状及其严重程度可能会被伴随的颅脑损伤所掩盖,且大量颅内出血禁用抗凝药物,此时机械取栓或可作为一种有效的治疗选择[16]｡

目前儿童CVST血管内治疗尚无统一的指南或共识,治疗决策多依赖个体化评估和多学科团队协作｡机械取栓或可用于抗凝失败､存在抗凝禁忌或血栓负荷较重的患儿[7,17-18]｡一项回顾性多中心研究显示,相较于晚期(发病24h后)血管再通,早期(发病24h内)血管再通可显著提高预后不良的重度CVST[GCS评分<9分､颅内出血､累及脑深静脉､血栓负荷大(>3个静脉窦受累)和(或)充分抗凝治疗临床仍快速恶化]患者的神经功能独立性[改良Rankin量表(mRS)评分0~2分;66.7%(20/30)比27.3%(3/11),P=0.036][19]｡新生儿CVST在儿童CVST中占比较大,且接受低分子肝素治疗后仍存在较高的神经功能障碍发生率[20]｡机械取栓可能不仅适用于常规抗凝治疗效果不佳的儿童CVST,也可作为新生儿CVST治疗的一种选择｡

目前对于CVST患者机械取栓策略与器械的选择多借鉴成人急性缺血性卒中的治疗｡Peng等[21]研究提出,中间导管抽吸联合支架取栓术是脑静脉窦血栓负荷较大(多处静脉窦受累)患者安全有效的选择｡Wang等[22]则认为,支架取栓联合局部溶栓治疗对合并脑出血的CVST患者可能是安全有效的｡Penumbra抽吸导管､Solitaire和Trevo支架等取栓器械在临床上的使用日益广泛[23]｡有研究报告了1例联合应用Solitaire支架和Penumbra抽吸导管治疗的上矢状窦病变成人CVST患者,成功实现静脉窦完全再通[24]｡在儿童CVST的相关报道中,Mascitelli等[25]联合应用Trevo支架和Penumbra抽吸导管,采用“移动抽吸技术支架锚”治疗1例上矢状窦CVST患儿(17岁),术后第4天MR静脉造影显示静脉窦血流改善｡Shaikh等[26]联合使用Solitaire FR支架和Penumbra抽吸导管治疗1例青少年Galen静脉和直窦血栓患者,术后6d神经系统检查完全正常,术后2个月随访血栓消退｡上述研究显示,抽吸导管和取栓支架以及支架锚定技术联合应用于CVST的初步经验是成功的,但也有研究指出,新发颅内出血可能是CVST患者机械取栓最重要的并发症,其发生率为10%(18/185)[27]｡

儿童CVST介入治疗需特别关注生长发育对静脉窦结构的影响以及器械的适配性｡静脉窦在儿童0~7岁生长最快,5~10岁接近成人水平[28],且儿童血管走行较直,取栓装置可较快接近血栓[29],因此介入操作需结合血流动力学及个体发育差异综合评估｡目前用于CVST介入取栓的装置主要基于急性缺血性卒中设计,但动脉与静脉血栓形成机制和血管结构均存在差异,且儿童脑血管具有细小､管壁薄等特点,使用成人器械可能存在尺寸及硬度不匹配,易致血管内膜损伤(如AngioJet导管等成人器械在儿童中应用受限[30])｡尽管儿童CVST机械取栓的临床报道逐渐增加,但其治疗策略与器械选择缺乏明确依据,需综合考虑患儿年龄､替代治疗手段等因素[11]｡目前虽然有个案报道[25-26]尝试联合应用支架取栓与导管抽吸治疗CVST,但尚无高质量随机对照试验验证其对儿童CVST的有效性和安全性｡针对儿童血管特点开发专用血管内治疗设备尤为迫切,同时需通过高质量研究建立基于儿童静脉窦解剖与血流动力学特征的规范化治疗标准,以优化临床决策｡

IST是经导引导管置入微导管至静脉窦血栓内或其远端,通过持续泵入溶栓药物进行的导管内接触性溶栓[31]｡常用IST药物为尿激酶及rt-PA｡1988年,Scott等[32]报道了第1例通过血管内技术进行静脉窦内尿激酶溶栓治疗的成人广泛性CVST患者,在以4000 U/min输注尿激酶3h和1000 U/min继续局部输注8h后,上矢状窦和左侧窦成功再通,颅内压于溶栓后2d内逐渐降至正常｡

对于成人CVST,IST可用于抗凝治疗无效时,且92%(34/37)的成人患者可从中获得良好临床预后(无症状或仅遗留轻微主观症状)[33]｡在儿童CVST中,IST主要用于抗凝治疗无效且重症的患儿,包括多灶性或弥漫性血栓形成､深静脉血栓形成的昏迷患儿｡Waugh等[34]研究纳入了6例严重CVST患儿(9~17岁;处于昏迷状态或存在癫痫发作)进行机械碎栓和IST[静脉窦内推注和连续输注(平均49.3h)组织纤溶酶原激活剂],其中5例患儿预后良好(血栓负荷消退或改善),表明IST治疗严重CVST具有一定的有效性,且较长时间持续输注溶栓药物可能是解决静脉窦内血栓的必要条件｡但儿童内源性纤溶酶原水平较成人低,且纤溶酶原激活物抑制剂1水平较高,这可能导致应用rt-PA的剂量及其反应无法预测[11]｡经静脉途径接触性溶栓难度较大时,或可采用经动脉溶栓｡张强等[35]对27例抗凝治疗无效的CVST患者行血管内治疗,其中5例在经静脉途径溶栓后联合经动脉溶栓,最终5例患者症状､体征改善｡联合治疗方式的选择需基于患者的血栓分布特征､血管通畅性以及实际临床反应进行综合考量,以提高血管成功再通率和整体治疗效果｡

全身抗凝作为CVST的一线治疗,其主要目的是限制血栓扩大和抑制更多血栓形成,常作为初始治疗方案或与血管内治疗联合应用[7]｡应用抗凝剂可预防CVST患者血栓栓塞事件,降低死亡及脑积水､视乳头水肿等严重神经系统并发症的风险,并减少治疗后6个月内的CVST复发[36]｡目前推荐的CVST抗凝治疗包括静脉注射肝素､皮下注射低分子量肝素､口服维生素K拮抗剂､口服抗凝剂等[1]｡无抗凝禁忌证的CVST患儿在入院后可立即进行全身抗凝;经血管内治疗后给予低分子量肝素或普通肝素进行系统抗凝,同时根据病情实施补液､降颅压､维持电解质平衡等对症处理,待病情稳定后桥接为华法林抗凝治疗3~6个月,国际标准化比值维持在2~3之间[37];部分遗传性CVST患儿可能需要终身服用抗凝药物｡抗凝药物的选择和剂量的调整需要根据患者的年龄､体重､基础疾病等因素确定,对于肝､肾功能尚未发育成熟的新生儿需要谨慎计算抗凝药物的剂量｡

抗血小板聚集治疗已被推荐用于治疗成人急性缺血性卒中,其可通过抑制血小板活化降低血栓进展风险,与静脉溶栓治疗联合使用可降低卒中早期复发率,促进神经功能恢复(Ⅰ类推荐,A级证据)[38]｡Serna Candel等[8]报道了1例抗凝难治性重症CVST妊娠期女性患者(妊娠10周),其经抗凝､静脉窦球囊血管成形术及血小板腺苷二磷酸受体抑制治疗均无效,后接受依替巴肽联合替格瑞洛抗血小板聚集治疗后神经功能恢复(mRS评分2分)并成功完成妊娠｡但目前尚无可靠证据支持抗血小板聚集治疗广泛应用于CVST血管内治疗围手术期的临床疗效｡儿童卒中血管内治疗方案多借鉴成人的治疗经验,目前尚缺乏高质量的儿童CVST临床研究数据,抗血小板聚集治疗能否改善CVST患儿预后仍需大型临床研究探索和验证｡

儿童对放射线的敏感性高于成人,辐射诱发癌症的风险(如甲状腺癌､乳腺癌)是成人的2~10倍[39-40]｡国际放射防护委员会强调,血管内治疗应严格遵循“辐射防护与安全最优化”原则[41]:采用低剂量脉冲透视,数字减影采集次数最小化,并根据年龄和体型优化设备参数;使用铅屏蔽及调整投照角度以减少眼､甲状腺等敏感部位暴露;由经验丰富的儿科介入团队精准规划手术路径以缩短透视时间,降低辐射暴露风险;有条件者建议使用术中剂量监测系统[41]｡对于儿童神经介入术中辐射剂量,国际放射防护委员会强调需基于体重分组､介入操作复杂性评估和技术优化进行管理,确保剂量与临床目的相适应[41]｡

儿童肾功能发育尚不成熟,血管内治疗过程中对比剂的使用需严格遵循个体化原则｡美国放射学会指南[42]推荐使用非离子型低渗或等渗碘对比剂以降低肾脏不良反应风险;儿童对比剂剂量需根据体重计算(新生儿､婴儿1.5~2.0ml/kg);术前使用儿童专用肾小球滤过率公式[42]评估肾功能(新生儿肌酐受母体影响,需结合临床判断),并充分补液,肾功能不全患儿应延长水化时间[42]｡欧洲泌尿生殖放射学会建议,对于严重肾功能不全[肾小球滤过率<30ml/(min·1.73m2)]的患者应避免使用钆对比剂,优先选择碘对比剂[43]｡

尽管儿童CVST的报道相对较少,但随着医学技术的不断发展和临床经验的日益积累,血管内治疗有望在儿童CVST的治疗中发挥越来越重要的作用｡未来可着力于儿童血管内治疗器械的开发,并开展大型､多中心､前瞻性临床研究,为CVST患儿临床治疗提供更有力的证据支持｡