今天为大家分享由南方医科大学南方医院神经外科漆松涛教授、却天石副教授带来的：脑干毛细胞型星形细胞瘤一例，欢迎阅读、分享！
病例简介
9岁，女孩，因“行走不稳1年余”入院。
患儿家属代诉患儿自幼四肢乏力，较同龄儿活动少。近1年来出现行走不稳，易摔倒，伴四肢乏力加重，偶有晨起时头痛，呈一过性，无伸舌偏斜、饮水呛咳、视物模糊，无发热、头晕、恶心、呕吐等不适，于2022-08-27就诊于外院查头颅MRI示“1、第四脑室占位，脑干、小脑明显受压；2、幕上脑室梗阻性脑积水”，为求进一步诊治至我科。
查体：神志清楚，对答切题，查体合作。头颅无畸形、无压痛，无眼睑水肿，结膜未见异常，眼球运动未见异常，巩膜无黄染，瞳孔等大同圆，直径约3mm，对光反射灵敏。左上肢肌力4级，右上肢及双下肢肌力5级，肌张力略低，双侧肱二、三头肌腱反射未见异常，双侧膝、跟腱反射未见异常，双侧Babinski征阴性。
既往史：无特殊。
诊疗经过
入院完善术前常规检查，以及MR、CT。
MR描述：第四脑室后壁小脑蚓部见一类圆形占位性病变，边界清，大小约4.4×4.7×5.5cm，T1WI呈稍低信号，T2WI呈稍高信号，信号不均匀，其内可见多发囊状长T1长T2信号影，增强扫描病灶实性部分明显强化，囊性部分不强化。病灶突入枕骨大孔，第四脑室明显变窄，脑干明显受压。幕上脑室系统扩张积水。C2椎体水平脊髓内见长T1长T2信号影，大小约2.0×1.1cm，增强扫描未见强化。
MR结论：第四脑室后壁小脑蚓部占位性病变，考虑髓母细胞瘤与室管膜瘤相鉴别；幕上梗阻性脑积水及间质性脑水肿；枕骨大孔疝；C2椎体水平脊髓空洞可能。
诊断：1、脑干肿瘤；2、脑积水；3、枕骨大孔疝；4、脊髓空洞。
分析：从MR上看，肿瘤起源于脑干背侧，髓母细胞瘤可能性较小。故病理性质上多考虑胶质瘤可能性大（弥漫中线胶质瘤，室管膜瘤等）。考虑到该占位已对脑干产生明显压迫，同时导致脑积水，故手术切除为优先选择；替代方案为脑室腹腔分流同时行肿瘤活检。
告知家属诊断、治疗方案及不同方案的优缺点，家属要求积极手术治疗。故经科室讨论及与家属的充分沟通后决定先行手术切除。
手术前的策略分析：
1、肿瘤起源：肿瘤起源于闩部，呈膨胀性生长，将四脑室底推挤向四脑室顶和小脑幕方向，占据整个四脑室空间。
2、肿瘤切除难点：根据肿瘤起源，肿瘤的四脑室内边界应该较清晰，即肿瘤上后方表面为被推挤的室管膜，依靠室管膜边界，不难处理；而肿瘤处理的难点在于脑干闩部起源点。
3、术中：处理脑干起源点时，需要告知麻醉医生，密切监测心率、血压情况。
手术简要经过：右侧卧位，Mayfield头架固定，采用枕下后正中入路。骨窗后咬开枕骨大孔后缘及部分环椎后弓（宽约1cm）。在双侧小脑扁桃体内侧即可见到肿瘤，肿瘤色灰白，质地稍韧，血运中等，与脑组织边界不清（图1）。先分离左右两侧及上方边界（图2），再用激光刀分离肿瘤位于闩部的起源处（图3），随后用剥离子沿着肿瘤与脑干的相对边界分离（图4）。分离过程中血压有一过性升高，暂停操作待血压正常后继续分离。分离完毕后，肿瘤完整整块取出（图5），四脑室及中脑导水管开孔暴露。术区严密止血，骨瓣复位。逐层关颅。术中出血约300ml。患儿麻醉未醒，带气管插管安返神经外科ICU。
术后经鼻气管插管，2周后自主呼吸可，但痰多、吞咽功能差，行气管切开。
病理结果
病理描述：送检（脑干肿瘤）组织瘤细胞可见疏松与致密双向结构。可见微囊及少突样细胞，部分瘤细胞修长，单极或双极，胞核圆形或短梭形，胞浆稀少，可见Rosenthal纤维及红染棒状或圆球状纤维，瘤组织内毛细血管丰富，可见小血管增生，可见假菊型团样结构，部分区域细胞丰富、多形；未见坏死，核分裂难见。
免疫组化（05#）：S-100（+）、EMA（-）、GFAP（+）、CD34（血管+）、P53（强弱不等+，约10%，野生型）、Oligo-2（+）、D2-40（部分+）、CD56（+）、Syn（+）、NF（部分+）、β-catenin（膜+）、Ki-67（+，约3%）、IDH1（-）、H3K27M（-）、H3K27Me3（+）、EGFR（2+）、VEGF（3+）、ATRX（+）、MGMT（+，50%）。
病理诊断及建议：（脑干肿瘤）局限性星形细胞胶质瘤，组织形态学符合毛细胞型星形细胞瘤，CNS WHO1级，NOS。
解读：
毛细胞星形细胞瘤（Pilocytic astrocytoma ，PA）一种界限清楚，生长缓慢的星形细胞瘤，多见于儿童和年轻人，常呈囊性，具有双相组织学特点： 即含Rosenthal纤维的密集双极细胞区，以及含微囊和嗜酸性颗粒小体/透明滴的疏松多极细胞区，蛛网膜下腔浸润是常见的特点。PA可发生在中枢神经系统的任何部位，但最常发生在小脑（42%），其次是幕上脑室（36%），视神经通路和下丘脑（9%），脑干（9%）和脊髓（2%）。>70%肿瘤具有KIAA1549-BRAF融合，约10%肿瘤具有BRAF V600E突变或其他的BRAF突变。
本次检测检出KIAA1549-BRAF基因融合。研究表明，携带KIAA1549-BRAF融合的PAs患者相比未携带的患者具有显著延长的总生存期（OS，p=0.009）和无事件生存期（EFS，p=0.018），提示预后良好。该融合保留了BRAF功能域，可能导致下游通路激活， MEK或BRAF抑制剂（曲美替尼）可能是其潜在靶向治疗方案。
携带基因融合或种系NF1突变的pLGG构成低风险组，该患儿即属于低危组肿瘤。这些肿瘤进展较不频繁，通常最终停止生长，10年后几乎没有进展，并且在20年随访中几乎没有死亡（10年PFS为67%，OS为98%，20年PFS和OS为58%和96%）。
术后影像学复查
出院状态
随访状态
2022-12-17感染新冠，延迟气切拔管，痊愈后在外院成功封管并拔除。
目前状态：正常上学，平衡功能稍差。
后续策略：由于患儿属于含有KIAA1549-BRAF基因融合的毛细胞星形细胞瘤，属于低危险组，同时肿瘤达到全切除，故继续随访观察。
讨论
脑干胶质瘤占儿童中枢神经系统肿瘤的10%-20%，成人发病率较低，但恶性程度高且预后差。根据生长模式可分为局灶性和弥漫性，其中弥漫性脑桥胶质瘤（DIPG）最常见且侵袭性强，5年生存率不足10%，而局灶性肿瘤（如背侧外生型）可通过手术切除获得较好预后。尤其是脑干毛细胞型星形细胞瘤这一类特殊的脑干胶质瘤，其生长方式和生长速度慢决定了大多数肿瘤进展缓慢，大多数临床决策可能倾向于相对保守。
本例患儿即为背侧外生型的局灶性肿瘤，我们单位认为对于此类肿瘤应该采取积极手术的态度。因为低级别外生型胶质瘤，患儿大多数脑干纤维还存留，同时肿瘤生长的方式决定了其可以手术的基础。然而手术的前提是必须对肿瘤的起源、生长方向/方式、与脑干的关系有清晰的认识。本例是肿瘤起源于闩部，呈膨胀性生长，将四脑室底推挤向四脑室顶和小脑幕方向，占据整个四脑室空间。这个肿瘤的特点，决定了其可以切除的可能性。
患儿术后尽管经历了较长时间的康复过程，但其术后的生活质量和肿瘤持续稳定表明，积极有效的手术是此类肿瘤的基础。
参考文献
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术者介绍
漆松涛 教授
南方医科大学南方医院
● 教授，博士生导师，南方医科大学南方医院神经外科终身教授，国务院特殊津贴获得者
● 中华医学会神经外科学分会副主任委员、广东省医学会神经外科学分会主任委员、中国计算机辅助外科协会副主任委员、中国神经科学学会基础与临床分会副主任委员、中国医师协会脑胶质瘤专业委员会常委
● 中华神经外科杂志、中国微侵袭神经外科杂志、中国临床神经外科杂志、Neurosurgery中文版等杂志的编委、常务编委及副主编。在人民卫生出版社出版专著7部，其中四部为主编。发表SCI论文60篇，中文360余篇，参与或主持行业技术专家共识10余份，获得省部（军队）一、二、三等奖共12项。培养硕士、博士180余名。其主编的《Frontier neurosurgery：Craniopharyngioma——Classification and surgical treatment》2017年12月在美国出版，受到国际同行的关注和高度评价。有深厚的神经外科基础和丰富的临床经验，尤其在颅底中线困难部位的外科治疗领域是我国重要和有国际发言权的专家
● 长期致力于膜性神经外科理念的建立和实践。在国际、国内建立和提出了以起源为核心，结合周边膜性结构对生长方式的影响的Q、S、T外科分型，已成为国际公认的颅咽管瘤分型。所领导的南方医院神经外科在松果体区的肿瘤、胶质瘤和下丘脑内分泌生理功能及神经再生等重要领域均有多项重要的贡献。南方医院神经外科从优秀的研究型临床学科正在向脑研究型临床学科转变，是国内最重要的神经外科临床、科研、教学中心
南方医院神经外科小儿组介绍
南方医院小儿神经外科亚专业组成立于2001年，是中国南方地区最早成立的专职小儿神经外科亚专科中心之一，是中华医学会神经外科学分会小儿学组首届主委单位，全国小儿神经外科毕业后继续教育建设基地，广东省首家儿童脑肿瘤多学科诊疗（MDT）中心。获得省科技进步一等奖1项、军队医疗成果二、三等奖各1项，省科技进步三等奖2项，完成国家级、省部级课题8项，发表SCI论文30余篇。
却天石 副教授
南方医科大学南方医院
● 副教授，南方医院神经外科小儿亚专业组组长
● 广东省医师协会神经外科分会继续教育学组委员，广东省精准医学应用学会神经肿瘤分会委员，南方脑胶质瘤中心胶质瘤专科联盟成员，中国国际小儿神外医生同盟（CIAPN）成员。国家自然科学基金项目、广州市基础与应用基础研究项目主持人。在国际权威杂志发表论文20余篇，是国际权威杂志International Journal of Surgery, Gene, Drug Resistance Updates, Journal of Neuro-Oncology, World Neurosurgery等审稿人
● 擅长：松果体区肿瘤的开颅手术及神经内镜手术治疗；颅内生殖细胞肿瘤的综合治疗；儿童丘脑及脑干胶质瘤（DIPG）的手术及综合治疗；儿童大脑/小脑胶质瘤、髓母细胞瘤、鞍区肿瘤、脑室肿瘤、室管膜瘤的手术及综合治疗；小儿先天性疾病的微创手术，如先天性脑积水、颅内囊肿的内镜手术；小儿颅脑创伤的救治和处理
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