1. 保守治疗后症状无缓解或持续加重的症状性CMI患者。症状包括持续性头痛、神经功能缺损或其他保守治疗无改善的严重症状。

2. 合并脊髓空洞症、小脑扁桃体下疝严重、脊柱侧弯或脊髓受压等，提示可能出现进行性神经功能损害风险的CMI患者。这类患者通常需考虑进行PFD或者PFDD。

3. 存在颅颈失稳（例如颅底凹陷等）的患者。此类患者需要进行寰枢椎或枕颈融合固定术，重建颅颈稳定性以预防神经功能损害。

目前主流的减压范围为枕骨和C1椎板。早期较大范围的枕骨减压（如达横窦、乙状窦）风险较高，易致小脑下垂等并发症。我中心的临床实践和新进研究显示枕骨的小骨窗和C1椎板减压，可有效改善脑脊液循环、缓解症状，并降低并发症风险。

为了比较这三种手术方式，我们总结了近期相关的系统综述和荟萃分析研究，其结果见表1。

对于合并脊髓空洞症的CMI患者，我们倾向优先选用PFDD术。这一选择原因：1）小脑扁桃体下疝的慢性压迫刺激常导致颅颈交界区的蛛网膜、神经和血管粘连，如不进行松解，可能难以缓解脑脊液循环障碍；2）显微技术和硬膜修补材料的进步可减少脑脊液相关并发症。

表1. 涉及PFD、PFDD和PFD联合硬脑膜分层术的系统评价和荟萃分析的总结

Goel教授提出寰枢椎失稳是CMI的始动因素，其治疗方案极具争议性，即采用寰枢椎固定作为标准术式治疗CMI患者。但目前主流的研究无法支持这一观点。我们建议CMI患者术前通过X线和CT充分评估颈枕的稳定性，如存在颈枕失稳，则需要进行寰枢椎或枕颈融合固定术。同期是否行PFD或者PFDD，则需要取决于具体临床情况。

在PFDD中，小脑扁桃体主流的处理技术以电凝回缩和部分切除为主。但存在固定效果不确切，临床症状反复，二次手术风险等诸多不足。为改进该手术方式，我中心在国内和国际上率先提出了在后颅窝减压重建的处理上，采用电灼进行小脑扁桃体塑形后丝线悬吊的方法，即小脑扁桃体塑形悬吊术（图2）。

与常规的小脑扁桃体切除法或电灼相比，该新术式具有降低术后颅内出血风险、减少瘢痕组织蛛网膜粘连、预防小脑扁桃再次下垂等优势，能够更有效的改善患者的临床症状并且不增加额外的并发症风险。

图2. 小脑扁桃体塑形悬吊术示意图。a）松解蛛网膜粘连；b）双极电凝电灼小脑扁桃体进行塑形；c）丝线悬吊小脑扁桃体；d）双侧悬吊后效果图。

脊髓空洞症是CMI最常见的合并症，如不及时治疗可能导致神经功能进行性恶化。目前脊髓空洞症的一线治疗通常为PFDD，其目标是恢复正常脑脊液循环并促进空洞的缓解。多数情况下， PFDD即可有效减小甚至消除空洞，而无需进一步干预。然而，在部分病例中，即便充分减压，脊髓空洞仍无法缓解甚至继续扩大，则需要考虑进行脊髓空洞分流术。

脊髓空洞分流术是将导管置入空洞，将空洞内积液引流至蛛网膜下腔、胸膜腔、腹腔等部位，以降低空洞内压力、防止神经功能进一步恶化。预防性分流可能带来导管阻塞、感染或脊髓损伤等并发症，而延迟干预又可能导致不可逆的神经损害。因此，脊髓空洞分流术的时机应根据患者症状进展情况和减压手术后反应进行综合评估，以期达到最佳治疗效果并降低手术风险。