概述：

有些情况下还是有必要行管壁MRI评估的。颅内动脉闭塞脑梗死急诊取栓后再通，闭塞处管腔未见明确狭窄时，绝大部分情况下此闭塞考虑是血栓栓塞，最常见的心源性或动脉源性栓塞，也可以是不明原因性栓塞。如果取栓后经充分评估未能找到潜在栓塞来源，一般就被定义为不明原因性栓塞。然而，以往诊断评估中并不包括颅内管壁MRI检查，因而推测在既往所谓的不明原因性栓塞性颅内动脉闭塞中，存在这么一种可能，即此颅内动脉闭塞由非狭窄不稳定斑块诱发急性血栓形成所致。幸运的是，我们在实践中也确实遇到了这样的病例。

典型病例：

患者：男，39岁

症状：头晕伴行走不稳

重度肥胖，高血压，糖尿病，重度呼吸睡眠暂停综合征，长期吸烟

外院急诊救治，评估后诊断为：

小脑梗死，左侧椎动脉颅内段闭塞；并行急诊血管内介入治疗，支架取栓开通闭塞后造影，左侧椎动脉颅内段管腔未见狭窄。

外院急诊取栓术前造影：左侧椎动脉颅内段闭塞。

外院急诊取栓术后造影：左侧椎动脉颅内段管腔未见明确异常。

入院后影像学评估：

DWI：左侧小脑和延髓背外侧急性梗死。

FLAIR：左侧小脑后下动脉区梗死高信号。

颅脑3D-TOF-MRA：颅内椎-基底动脉未及明确异常。

颈部增强MRA：左侧椎动脉颅外段未及明确异常，其他所见颅外脑动脉亦未及异常。

入院后经充分评估，未发现潜在的脑卒中原因。这些评估包括：风湿、免疫、血管炎指标，出凝血功能、蛋白S/C、等血液检查；以及心脏超声和动态心电图等。

管壁高分辨MRI评估

颅内椎动脉断面管壁高分辨MRI之T2WI序列：左侧椎动脉颅内段管壁偏心增厚，信号呈异质性，符合典型斑块征象，即可见临近管腔的条带状高信号纤维帽，及其下方的低信号坏死核。同时还可见左侧小脑和延髓背外侧梗死高信号。

颅内椎动脉断面管壁高分辨MRI之T1WI增强序列：左侧椎动脉颅内段斑块呈显著的偏心强化。同时可见左侧小脑和延髓背外侧梗死灶也明显强化。

颅内动脉管壁高分辨MRI结果提示，左侧椎动脉颅内段原闭塞位置呈典型斑块表现，并且明显强化，是不稳定斑块。

至此，这个患者的病因机制推断为：左侧椎动脉颅内段非狭窄不稳定斑块诱发急性血栓形成，并闭塞局部管腔，导致同侧小脑和延髓背外侧梗死。在这个患者，作出上述明确诊断是有重要意义的，不仅能有利于制定正确的治疗和预防措施；而且还能防止被误诊为其他病因，进而被施以不必要，甚至有危害的治疗措施。

本病例提醒我们，如果实践中遭遇颅内大动脉闭塞，且常规诊断评估难以明确闭塞病因机制的情况下，需要考虑到颅内非狭窄不稳定斑块诱发急性血栓闭塞的可能性，并行管壁MRI评估加以证实或排除。即使是青年患者，亦是如此。