不明来源栓塞性卒中（ESUS）约占缺血性卒中的四分之一，每年复发的风险约为4.5%。在ESUS患者中，抗凝对比抗血小板治疗的二级预防试验没有发现抗凝治疗的优势。然而，ESUS患者群是多样化的，包括动脉粥样硬化、心源性栓塞和凝血相关机制，这表明一种治疗措施针对所有患者可能是无效的。对单个ESUS试验的亚组分析得出了不一致的结果。

2024年11月来自美国的Malik Ghannam等在Neurology上公布了一项RCT试验的meta分析结果，比较跨ESUS亚组患者抗凝治疗和抗血小板治疗的有效性。

本研究级荟萃分析纳入了比较ESUS患者采用抗凝和抗血小板治疗的随机对照试验。主要疗效指标为复发性缺血性卒中，安全性指标为大出血和死亡。评估的亚组包括年龄、性别、卵圆孔未闭（PFO）、左心房扩大（left atrial enlargement，LAE）和心房心脏病。对pooled风险比（RR）进行荟萃分析。Cochrane偏倚风险工具2.0用于偏倚风险评估。

共分析了7项随机对照试验，共14804名患者，其中7406名患者接受了抗凝治疗，7398名接受了抗血小板治疗。与抗血小板治疗相比，抗凝治疗的复发性缺血性卒中的发生率没有差异（RR 0.91，95%CI 0.80-1.05；I2=0%）。

在伴有PFO的ESUS中，抗凝治疗与缺血性卒中风险显著降低相关（RR 0.59，95%CI 0.35-0.98；I2=0%）。左房扩大（LAE）患者存在异质性：在随机后允许心脏监测的试验中，抗血小板治疗更为优越（RR 6.65，95%CI 1.26-35.08；I2=0%），在随机化后禁止心脏监测的试验中，抗凝治疗更为优越（RR 0.25，95%CI 0.07-0.89）。基于年龄、性别或是否患有房性心脏病的亚组，抗凝治疗没有比抗血小板治疗受益。

最终作者认为，在这项荟萃分析中，经验性抗凝方法对ESUS患者没有益处。这一发现凸显了个性化治疗策略的重要性。这种策略应包括长期心脏监测房颤，特别是对中-重度左房扩大患者。接受药物治疗的PFO患者，抗凝治疗显示出希望。而其他亚组不能从抗凝治疗中受益。需要在ESUS亚组中进行大规模的前瞻性研究来验证我们的发现。

Neurology

. 2024 Nov 12;103(9):e209949. doi: 10.1212/WNL.0000000000209949. Epub 2024 Oct 4.

Anticoagulation vs Antiplatelets Across Subgroups of Embolic Stroke of Undetermined Source: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials