病例分享

#病例介绍

患者男性，54岁，因突发头晕8小时入院。

既往体健，否认高血压病，糖尿病病史。患者于8小时前晨起活动后突发头晕，伴恶心，无呕吐，卧床休息后上诉症状未见缓解，随后患者逐渐出现言语含糊，吐字不清，家属发现后遂急诊送来院。

查体：血压130/90mmHg，心肺未见异常。专科查体：神清，构音障碍，双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏。口角略歪斜，四肢肌力5级，肌张力正常，双侧病理征（-）。NIHSS评分4分。

急诊CT示左侧椎动脉高密度征。

CT见左椎动脉高密度征。

CT示右侧小脑陈旧性梗死。

初步诊断：脑梗死（后循环，不明原因）。

患者以头晕为首发表现，随后症状逐渐进展，发病8小时，CT未见出血，考虑新发梗死可能性大，因错过静脉溶栓时间窗，遂完善头核磁MRI+MRA评估颅内情况。

急诊核磁DWI示左侧小脑及延髓新发梗死。

MRA示左侧椎动脉颅内段闭塞。

MRA示左椎颅内段闭塞，闭塞段呈杯口征。

结合患者CT及核磁影像，考虑患者左侧椎动脉颅内段系急性闭塞，闭塞端呈杯口征，栓塞可能性大。向患者家属详细交代病情，考虑栓塞可能性大，因患者基底动脉走形较直，考虑血栓可能骑跨位于左侧小脑后下动脉及椎基底汇合部，有继续向远端脱落导致基底动脉闭塞风险。患者家属知情在考虑过程中，患者突发意识障碍，伴言语不清，躁动，考虑血栓移位闭塞基底动脉，家属遂同意急诊介入治疗。

患者在过导管床后意识逐渐转清，仍感言语含糊，头晕，查看患者意识恍惚，言语不清，口角歪斜，急诊造影明确血管情况。

DSA示左椎颅外段正常。

DSA示左椎颅内段通畅，但左侧小脑后下动脉闭塞，右侧大脑后动脉远端存在血栓影。

左侧小脑后下动脉闭塞。

分析造影考虑患者原先血栓符合术前判断，骑跨位于小脑后下动脉及椎基底动脉汇合部，在搬动过程中，椎基底汇合部血栓再次崩解移位，最终左椎颅内段通畅，但左侧小脑后下动脉闭塞，右侧大脑后动脉远端血栓异位。考虑患者年轻，左侧椎动脉优势，左侧小脑后下动脉供血范围较大，若不能及时开通血管，可能导致小脑大面积梗死，后继出现脑水肿，脑疝几率较大，向患者家属交代手术风险后家属积极要求介入治疗。

快速建立8F导引导管+CAT6中间导管建立路径，微导丝携微导管顺利通过左侧小脑后下动脉闭塞段。

4/20取栓支架输送到位。

取栓支架释放。

取栓支架释放后造影血管未再通。

等待5分钟后，部分回收微导管，钳夹血栓，上送中间导管，采用SWIM技术取栓一次。

钳夹取出的暗红色血栓。

复查造影见左侧小脑后下动脉完全再通。

复查造影见左侧小脑后下动脉完全再通。

术前术后对比。

动态观察15分钟后，左侧小脑后下动脉血流通畅，右侧大脑后动脉远端血栓逐渐消融，持续静脉泵入替罗非班，逐级撤出各级导管，结束手术。患者麻醉苏醒顺利，安返病房。术后查看患者意识清，言语清晰，四肢活动正常，头晕较前明显改善。继续给予内科药物治疗。次日复查CT未见出血转化，患者症状完全缓解。

结合患者病史，影像学及术中影像考虑患者栓塞可能性大，术后第3天完善TCD发泡试验可见心脏右向左大量分流，符合心源性反常栓塞特点，建议患者尽快完善经食道超声明确心脏情况，避免日后再发栓塞可能。

术者体会

1、本例患者中年男性，以头晕为首发表现，症状进展，过程中出现意识障碍，言语不清，但在搬动过程中意识部分好转，考虑术前判断的血栓骑跨发生移位可能。

2、小脑后下动脉走形迂曲，单独行支架取栓的报道较少，本例患者采用钳夹，SWIM技术取栓成功。

3、本例患者术后恢复良好，追查病因考虑心源性反常栓塞可能性大。

匠人风采

 苏凡凡教授

解放军第967医院脑血管病科主任，主任医师，教授，硕士研究生导师。现任全军神经内科学术委员会青年委员，全军神经内科学术委员会脑血管病介入学组委员，中国研究型医院学会介入神经病学专业委员会卒中急诊学组委员，辽宁省生命科学学会神经重症与介入专业委员会常务委员，辽宁省大连市脑血管病专科联盟副会长，辽宁省大连市劳动能力鉴定专家组成员，辽宁省大连市医疗鉴定专家组成员，享受军队优秀专业技术人才岗位津贴，获第四届“白求恩式好医生”提名奖。