「“术”说卒中」第75期丨血管重建，即刻实现——WILLIS颅内覆膜支架治疗颈内动脉眼动脉段破裂动脉瘤

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前言

在临床治疗中，有近30%的脑动脉瘤被界定为复杂性脑动脉瘤，其中包括大型/巨大型动脉瘤、假性动脉瘤、夹层动脉瘤或血泡样动脉瘤等，外科开颅手术耗时长、危险性高，常规介入治疗手段往往会引发术中出血及术后占位等问题。

颈内动脉瘤眼动脉段前壁动脉瘤若位于血流冲击作用点，动脉瘤破裂风险较高，易导致蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage, SAH），部分动脉瘤呈血泡样，动脉瘤壁薄如蝉翼。这种情况下，采用传统的瘤腔内弹簧圈填塞治疗，术中极易引起动脉瘤破裂出血，危及患者生命。WILLIS颅内覆膜支架通过重建载瘤动脉动脉壁，直接隔离动脉瘤腔，同时保持载瘤动脉通畅，恢复病变区域正常的血流动力学，促进瘤腔内血栓形成，病变可自行闭塞，达到完全治愈动脉瘤的目的。

本期“术”说卒中由上海市第六人民医院朱悦琦主任、魏黎明主任带来WILLIS颅内覆膜支架治疗颈内动脉眼动脉段破裂动脉瘤。

患者基本信息

患者：43岁，女。

主诉：突发头疼头晕，伴恶心、呕吐1天。

现病史：患者于1天前无明显诱因下出现头痛，伴恶心、呕吐，有意识丧失。患者于我院急诊就诊，头颅CT示部分脑实质表面及脑沟回、脑池、大脑镰、小脑幕、第四脑室内见多发高密影，以环池、鞍上池为著；CTA提示右侧颈内动脉C6段前壁小瘤样突起。考虑为右侧C6段动脉瘤破裂，当日急诊行覆膜支架置入术。

神经系统查体：神志清晰，查体合作，对答切题，双瞳等大、等圆，各向活动无受限无受限，无眼震，鼻唇沟对称，伸舌居中，颈硬，面部和躯体针刺觉对称，双侧肌力V级，肌张力对称，双侧病理征阳性。

既往史：高血压。

化验检查：未见明显异常。

诊断：右侧C6段动脉瘤破裂伴蛛血、高血压III级（极高危）。

术前影像资料

术前CT平扫：部分脑实质表面及脑沟回、脑池、大脑镰、小脑幕、第四脑室内见多发高密影，以环池、鞍上池为著。

术前CTA报告：右侧颈内动脉C6段前壁小瘤样突起。

右侧颈内动脉正侧位+工作位造影：

左侧椎动脉正侧位造影：

左侧颈总动脉正侧位造影：

治疗策略

导丝通过颈内动脉进入大脑中动脉后，借助微导丝、微导管将中间导管引导至动脉瘤远端，使用特洛伊技术将WILLIS颅内覆膜支架输送到位，释放支架，直接隔绝动脉瘤。

术中涉及器械

6F 长鞘
5F 导引导管
5F 115cm 颅内支撑导管
0.014inch 300cm 微导丝
0.027inch 微导管
3.5mm*7.0mm WILLIS颅内覆膜支架

手术过程

穿刺：患者仰卧位，全麻后常规消毒铺巾，Seldinger技术穿刺右侧桡动脉置入6F长鞘。

经stiff导丝配合VTK导管置6F长鞘于右侧颈内动脉C1段，经stiff导丝引入5F导引导管于右侧颈内动脉动脉C4段，在0.014inch 300cm微导丝及0.027inch 微导管配合下将5F颅内支撑导管引导至右侧大脑中动脉M1段远端。撤出微导管。

使用特洛伊木马技术经颅内支撑导管沿微导丝将3.5mm*7.0mm WILLIS颅内覆膜支架输送至病变位置，回撤颅内支撑导管至支架近端3-5mm处，给予覆膜支架系统足够支撑力，反复造影确认支架位置是否覆盖瘤颈。

缓慢充盈球囊至5 atm，释放支架。

复查造影显示支架打开充分，动脉瘤隔绝，载瘤动脉通畅。

全脑血管DSA造影复查：动脉瘤完全不显影，无内漏，紧贴病变段的分支血管保留。DynaCT未见脑出血及脑梗塞。

术后影像

CT平扫：部分脑实质表面及脑沟回、脑池、大脑镰、小脑幕、第四脑室内见多发高密影，以环池、鞍上池为著；较术前相仿。

术后1天、5天影像学检查：CT平扫：出血较前明显减少。

术后随访：

出院时神志清晰，查体合作，对答切题，双瞳等圆，各向活动无受限，无眼震，鼻唇沟对称，伸舌居中，颈项无抵抗，面部和躯体针刺觉对称，双侧肌力Ⅴ级，双侧病理征阴性。

围手术期用药

术后：

甘油果糖：250 ml bid

甘露醇：100 mL tid

尼莫地平：10mg*50mL 6.3ml/h

拜阿司匹灵：100mg qn po

硫酸氢氯吡格雷片：75mg qd po

术后第2天、第5天：

腰椎穿刺术释放30ml血性脑脊液。

小结

对于合适的颅内破裂动脉瘤病例，WILLIS颅内覆膜支架减少了手术操作的复杂性，尤其是对于复杂动脉瘤，支架打开即可完成动脉瘤封堵。

在覆膜支架的应用过程中，可以借助中间导管到达远端后，回撤到达目标位置，同时务必反复造影确认没有影响到病变前后正常分支血管。本例中就使用了中间导管到达大脑中动脉M1段后，回撤支架完成了支架的准确到位。同时，再明确病变位置时应尽量选择长度较短的支架，避免影响分支，本例就选择了3.5mm*7.0mm WILLIS颅内覆膜支架，在闭塞动脉瘤瘤腔的同时，没有对分支血管产生干扰，从而实现动脉瘤的有效腔内隔绝治疗。