病例特点
男性，49岁，体检发现MRA异常，怀疑颈内动脉夹层。（图1）
图1：MRA显示右侧颈内动脉C2段夹层可能。
术前影像
一周后完善DSA检查，但右侧颈内动脉未见夹层影像（图2），相反，左侧颈内动脉起始部夹层征象明显（图3）
图2：右侧颈动脉造影：RICA走行僵硬，MRA显示病变区域未见夹层征象。
图3：左侧颈动脉造影显示：LC1管腔扩张，造影剂滞留显著，符合夹层改变。
是MRA影像搞反了么？
仔细对比，DSA夹层的位置位于C1，而MRA夹层位于C2，明显不在一个水平；另外DSA显示右侧C2段也不那么正常。颈部增强核磁解释了可能发生的病变过程（图4）。
图4：上图显示RC2段可见颈内动脉血流信号（绿箭），周边可见壁间血肿（红箭），无留空信号。下图显示LC1双腔征。
术前讨论
考虑为双侧颈内动脉夹层，右侧夹层在造影前假腔闭塞，留有管壁僵硬的征象，目前血流稳定，可予以观察；左侧夹层明确，假腔显著扩张，难以自愈，建议在真腔内放置支架，促进夹层愈合。
治疗方式与常规CAS治疗相似，采用导丝通过夹层至于远端正常血管，行远端栓子保护措施，直接植入颈动脉支架，务求完全覆盖夹层破口。
手术过程
局麻，肝素化，以多角度（A，B）配合辅助微导丝通过病变，交换置入Spider 6（Medtronic）在C2远端，选择Precise 9-40mm（Cordis）在路图下准确定位（C），释放支架后复查造影显示夹层内血流减少（D-F）。（图5）
图5：夹层破损范围较大，导致真腔与假腔界限不清，其内有多个分隔，A角度可显示远端真假腔（红箭为假腔，绿箭为真腔），为导丝“出口”，B角度为导丝“入口”，避免导丝进入背侧夹层（黄箭）。
随访情况
患者无不适临床表现，双抗治疗6月后复查显示夹层愈合良好，同时右侧颈内动脉血管重塑良好。（图6）
图6：左图显示形态较前改善的右侧颈内动脉，右图显示正在修复中的左侧夹层。
知识要点
自发性颈内动脉夹层约占青年卒中病因的20%，发病年龄在35-70岁，平均年龄45岁，男性略多。15-20%的病例存在肌纤维发育不良（fibromuscular dysplasia，FMD），Marfan综合征以及Ehlers-Danlos综合征等血管原发病。41%的病例有过轻微的“外伤”史，如“打喷嚏”或是“急刹车”等引起颈部快速活动的动作，一项研究显示24%的病例有过颈部按摩史。内膜撕裂引起壁内血肿是最常见的表现，血肿偏向内膜可引起血管狭窄，偏向外膜则形成瘤样扩张。
CADISS研究是一项对比抗凝与抗血小板药物治疗颅外段轻微夹层疗效的研究，其中入组了250例自发性夹层的病例，结果显示两组主要终点事件无差异（抗血小板2%，抗凝1%），由于没有进行更大规模的研究，大多数医生还是推荐使用更为安全简便的抗血小板药物，如有急性血栓可考虑应用抗凝或是双联抗血小板聚集药物，在药物治疗无效时可考虑支架治疗。自发性颈动脉夹层预后良好，复发率低（3月复发率0.9%，34个月复发率4%）。
术者体会
本患者双侧夹层，由于投照位置的关系，MRA仅发现了右侧病变，却又意外的在一周后的DSA检查时“消失”了，同时又发现了左侧夹层，忽左忽右，忽上忽下，的确差点被“忽悠”了；好在颈部的平扫磁共振影像使真相大白，这一点暴露出DSA只能显示“流动的病变”的短板，而对血管壁及周边结构无法显示，在临床诊断时应注意配合其它影像补充。
本例由于夹层破损范围较大，夹层供血流量大，且可能存在多个缺口，导致影像无法显示连续的真腔，形成指引导丝通过的路径图。此时只能通过3D重建，找到分别显示远近端正常血管“入口和出口”，而中间的“迷宫”就只能靠尝试了。本例手术最初采用的是PT2（Boston）导丝，该导丝的操控性很好，但硬度较强，在进入夹层后容易嵌入管壁，造成管壁的损害或挑动附壁血栓，后更换为头端柔软且兼具良好操控性的Synchro14（Stryker）导丝，经过反复的尝试和不断塑形，终于找到了“出口”。
夹层虽然也会造成真腔的狭窄，但其成因并不是动脉粥样硬化斑块，因此，本例并未进行支架植入前的球囊扩张，希望通过自膨支架的外扩力撑开狭窄，同时避免了球囊扩张引起的血栓脱落；在支架的选择上，覆膜支架是首选，但由于输送管路和抗栓药物方面的复杂性，神经介入医生通常很少选择；金属覆盖率较高的血流导向装置和颅内编织型支架因其外径有限，不适合本例患者，而且也不经济，通过既往病例的治疗结果分析，我们发现外周的颈动脉支架即可获得良好疗效。编织型的Wallstent（Boston）是首选，该款支架的隔绝性和抗压力最好，非常适合夹层病变，但其贴壁性较差，且短缩率高，本病例扩张显著，可能造成Wallstent严重短缩而无法覆盖全部破口，因此选择了定位精确且网孔较小的Precise支架，并做好了再接一个支架的准备。
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