加奇生物和脑医汇-神介资讯共同延续打造《ISC2022进行时》栏目，每日精选数个主题，特邀刘建民教授携手中国卒中领域青年才俊（乔宏宇、卢旺盛、张颖影、吴培、袁正洲、王浩教授及文婉玲、张永鑫、张小曦、陈成伟医师，陈雪梅老师），为您深度解读ISC2022最新动态和亮点。
一、晚窗静脉溶栓
目前大多数卒中中心仍将4.5小时作为静脉溶栓的警戒线，而有研究数据表明部分超过4.5小时的患者也可能从静脉溶栓中获益。目前AHA/ASA指南的推荐是：对于醒后或距最后正常时间超4.5小时起病时间不明的AIS患者，在发现症状4.5小时内，MR不匹配(DWI高信号/FLAIR无高信号)可能有助于筛选潜在能从静脉溶栓中获益的患者。
大会以辩论的形式，讨论了晚窗静脉溶栓治疗的指征。正方的观点是：对于符合DWI-FLAIR错配或灌注影像错配的晚窗AIS患者，均应该进行阿替普酶或替奈普酶静脉溶栓。反方的观点则是：应严格遵照指南筛选患者。
1、WAKE UP研究中90%的患者为醒后卒中或发病时间不明，而对于确切发病时间＞4.5小时且存在错配的患者是否能从静脉溶栓治疗中获益，少有证据支持（译者注：似乎恰恰是反方论据）；
2、EXTEND研究是一项多中心随机对照研究，采用灌注影像进行筛选，纳入错配率>1.2&绝对错配体积>10ml且能在症状出现后4.5~9小时内启动阿替普酶静脉溶栓的患者。结果提示静脉溶栓组3个月优良预后率（mRS0-1）显著优于对照组（35% vs 29%，p=0.04）。因此，只需满足3个条件，就可以进行超4.5小时的静脉溶栓——1.高级影像证据提示存在任何一种不匹配；2.不考虑行血管内治疗；3.能在最后所见正常后的12小时内给药。
影像学指导下的超窗静脉溶栓在以下情形尚无高级别证据：
①准备进行血管内再通治疗的患者；
②明确发病时间>4.5小时；
③替奈普酶（有两个研究正在进行：TIMELESS，ETERNAL）。其次，不是所有经高级影像学评估有半暗带的AIS患者都适合静脉溶栓（还需仔细判读NCCT，并结合临床症状）。因此，目前的超窗溶栓指征应严格遵照AHA/ASA指南。
二、替奈普酶的临床试验与应用
①首选阿替普酶，使用替奈普酶可能也是合理的（推荐等级2b）；
②待取栓的患者建议剂量为0.25mg/kg；③轻型卒中建议剂量为0.40mg/kg。
欧洲指南：不准备桥接血管内治疗者首选阿替普酶，待取栓患者建议选用替奈普酶。
更多关于阿替普酶与替奈普酶对照的临床试验正在进行中（AcT、ATTEST-2、TASTE-2、NORTEST-2、TRACE-Ⅱ）。
三、取栓前是否应该进行静脉溶栓？
①静脉溶栓有助于提高血管再通率（HERMES研究中TICI 2b-3比例仅为76%）；
②“天下武功，唯快不破”，静脉溶栓操作和起效更快；
③早期再通率虽然不高，但并不为零，这部分患者是绝对获益的；
④有助于清除远端的小栓子，减少“无复流”现象的发生。
①已有3个RCT研究证实直接取栓的安全性和有效性不劣于桥接治疗；
②静脉溶栓对于较大的血栓负荷或串联闭塞的再通率很低；
③静脉溶栓并没有减少平均的成功再通时间；
④静脉溶栓虽然不增加颅内出血及症状性出血风险，但可致栓子崩解逃逸、增加系统性出血的风险，增加治疗费用。
文婉玲
战略支援部队特色医学中心
刘建民
海军军医大学附属长海医院
世界神经介入大会（WLNC）执委，2011世界颅内支架大会（ICS）主席，2016/2021 WLNC主席，东亚神经介入大会（EACoN）主席，脑医汇-神介资讯主编。
