脑出血后MRI弥散加权成像与缺血性卒中

美国约翰斯·霍普金斯大学医学院的Santosh B. Murthy等基于微创手术伴溶纤清除脑出血的疗效及安全性III期试验和急性脑出血降压治疗2期试验分析脑出血幸存者中DWI病变与缺血性卒中风险的相关性；文章发表于2021年1月的《Stroke》杂志。

——摘自文章章节

【Ref: Murthy SB, et al. Stroke. 2021 Jan;52(2):595-602. doi: 10.1161/STROKEAHA.120.031628. Epub 2021 Jan 20.】

研究背景

脑出血（ICH）后继发急性脑血管病事件是患者再次入院的第二大常见原因。事实上，脑出血患者的第一年面临3-6倍的缺血性卒中风险。高达40%的急性期患者在MRI弥散加权成像（diffusion-weighted imaging，DWI）上出现点状缺血性病灶，即使在1个月后，近1/3的患者在DWI上可发现点状缺血性病变。DWI病变归因于ICH介导的高凝和急性血压波动；出现新的DWI病变的主要机制是潜在的脑部小血管疾病。最近的一项meta分析显示，血肿的位置或高血压、淀粉样血管病的潜在因素并不影响ICH后DWI病变的发生率。从预后的角度来看，DWI病变与ICH后的残疾或死亡有关，特别是伴有深部血肿的患者。美国约翰斯·霍普金斯大学医学院的Santosh B. Murthy等基于微创手术伴溶纤清除脑出血的疗效及安全性III期试验（MISTIE III）和急性脑出血降压治疗2期试验（ATACH-2）分析脑出血幸存者中DWI病变与缺血性卒中风险的相关性；文章发表于2021年1月的《Stroke》杂志。

研究方法

研究对象为MISTIE III和ATACH-2试验中，住院期间进行MRI成像检查的脑出血患者。神经影像学资料，包括DWI病变、脑微出血和脑白质疏松症。用Fazekas评分对白质高信号强度进行分级，将脑室周围评分和深部评分相加，得到Fazekas总分。中度至重度白质疏松症指两部分总分在3-6分之间，该方法表明，Fazekas量表对白质高强度有良好的信度（90%一致性，Cohen κ=0.73）。DWI病变是指DWI上的高信号强度病变，除外血肿周围1cm的边缘，对应表观扩散系数映射上的低信号强度病变。研究的主要转归为缺血性卒中或与复发性脑出血的复合性卒中，而次要转归为缺血性卒中和复发性脑出血。采用多因素Cox回归分析，评估卒中风险。

研究共纳入466例脑出血患者，平均年龄为61±12.4岁，女性183例（39.3%）。153例（32.8%）为脑叶脑出血，313例（67.2%）为脑深部脑出血。在214例（46.4%）中，发现DWI病灶。其中脑叶71例（33.1%），深部50例（23.4%），脑叶涉及深部93例（43.5%）。与无DWI病变的患者相比，有DWI病变的患者有高血压史、既往曾使用过抗凝药物、脑出血史和脑白质疏松症。患者中位随访324天（91-374天），共发生34次缺血性卒中。未调整Cox分析提示，DWI病变的存在与缺血性卒中的绝对风险增加6.9%（95% CI，2.2-11.6）相关，结果为HR=2.6；95% CI，1.2-5.7。在调整年龄、脑出血体积和血肿位置后，DWI病变与缺血性卒中风险增加相关（HR=2.5；95% CI，1.1-5.5）。调整年龄、房颤和既往卒中史后，结果为HR=2.6；95% CI，1.2-5.6。调整年龄、脑白质疏松症和脑微出血后，结果为HR=2.5；95% CI，1.1-5.4。调整高血压、脑室内出血和人种（黑人）后，结果为HR=2.3；95% CI，1.1-5.1。调整年龄、脑叶出血和脑淀粉样血管病变后，结果为HR=3.2；95% CI，1.4-4.4。调整年龄、脑叶出血和皮质浅表黄素沉着后，结果为HR=3.1；95% CI，1.3-4.0。次要转归结果显示，缺血性卒中20例。未调整的Cox分析表明，DWI病变的存在与缺血性卒中的高风险相关（HR=3.7；95% CI，1.2-11.4）。作者构建4个不同的多元Cox回归模型，每次调整2个协变量，以确保模型无过度拟合。在4种模型中，DWI病变与缺血性卒中风险增加相关，包括以下因素年龄和ICH体积（HR=3.9；95% CI，1.2-12.4）；年龄和血肿部位（HR=3.6；95% CI，1.2-11.1）；年龄与房颤（HR=3.9；95% CI，1.3-11.8）；高血压和人种（黑人）（HR=3.4；95% CI，1.1-10.5）。

结论

最后，作者指出，ICH患者异质性队列研究发现，存在DWI病变的ICH幸存者中，缺血性卒中风险增加2.5倍。这类升高的风险是持续存在的缺血性卒中，但不是ICH复发的风险。

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